药包材再注册申请表原始编号：XXXXXXXXX受理号：XXXXXXXXX申请事项1.申请分类：进口申请申报品种情况2.产品名称：冷成型复合铝箔3.英文名(进口再注册申请填写)：Formpack4.规格：无5.配件名称：无6.配方：无7.质量标准：产品质量标准：国家标准相关情况8.原药包材注册证编号：无批准日期：有效期截止日期：9.是否对产品的下述项目做了变更：配方：否生产工艺：否质量标准：否10.是否申报过补充申请或者其他形式的变更申请：如有，请简要填写历次变更情况：序号补充申请事项或其他变更申请审批情况受理号批件编号1变更药包材配方中原料产地审批通过CB200400XXXXXXXXXXX2变更药包材生产工艺审批通过CBB05000XXXXXXXXXXX申请人11.生产企业(生产申请填写)名称：注册地址：生产地址：通讯地址：邮政编码：法定代表人：职位：注册负责人：职位：电话(可填写多个，包含区号与分机号)手机：电子信箱：传真：12.公司(进口申请填写)中文名称：XXXXXXXXX英文名称：注册地址：XXXXXXXXX国家或地区：XXXXXXXXX法定代表人：XXXXXXXXX职位：董事长注册负责人：XXXXXXXXX职位：销售总监电话(可填写多个，包含区号与分机号)0049XXXXXXXXX手机：电子信箱：XXXXXXXXX传真：XXXXXXXXX13.生产厂(进口申请填写)中文名称：XXXXXXXXX英文名称：XXXXXXXXX生产地址：XXXXXXXXX国家或地区：德国法定代表人：XXXXXXXXX职位：行政总裁注册负责人：职位：电话(可填写多个，包含区号与分机号)XXXXXXXXX手机：电子信箱：XXXXXXXXX传真：XXXXXXXXX14.进口药包材注册代理机构(进口申请填写)名称：XXXXXXXXX注册地址：XXXXXXXXX通讯地址：邮政编码：法定代表人：XXXXXXXXX职位：注册负责人：XXXXXXXXX职位：XXXXXXXXX电话(可填写多个，包含区号与分机号)XXXXXXXXX手机：电子信箱：传真：声明15.我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《直接接触药品的包装材料和容器管理办法》等法律、法规和规章；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中方法和数据均为本品所采用的方法和由本品得到的试验数据，且为申请人所拥有；③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。16.其他特别申明事项：无机构签名17.各申请机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：XXXXXXXXX(加盖公章处)法定代表人(签名)：年月日XXXXXXXXX(加盖公章处)法定代表人(签名)：年月日18.进口申报品种注册代理机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：XXXXXXXXX(加盖公章处)法定代表人(签名)：年月日省级受理机构填写内容经审查，本表填写符合药包材注册申请形式审查要求。审查机关：审查人签字：日期：年月日
