第二十六章抗心绞痛药第二十六章抗心绞痛药掌握：硝酸酯类、β受体阻断药、钙拮抗药抗心绞痛的作用及作用机制、临床应用及不良反应；了解：抗心绞痛药物的联合应用一、概述1.定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。2.临床类型：可分为3种。(1)劳累性心绞痛：过劳、激烈运动、情绪激动，心肌耗氧量增加诱发。（2）变异型心绞痛：休息、夜间发作，发病与冠A粥样硬化斑块改变和冠A痉挛，冠A张力增加和血栓形成有关。（3）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。胸痛剧烈，持久。常发展为心梗。(1)心率和收缩力：心率↑，心力↑，耗氧增加。(2)心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。3.影响心肌耗氧的因素：血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。(1)减少心肌耗氧量：如硝酸酯类、ß受体阻断药、钙拮抗药(2)增加心肌供血（缺血区）：如硝酸酯类抗心绞痛药物需具有：二、常见抗心绞痛的药物二、常见抗心绞痛的药物（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。口服首过消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。【体内过程】1、降低心肌耗氧量治疗量：心室壁张力↓→耗氧量↓①扩张小静脉→回心血量↓→心室容积↓→心室壁张力↓；②扩张小动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓→左室内压下降↓→心室壁张力↓。大剂量→降低血压→反射性心率↑心肌收缩力↑→耗氧量↑【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。2.改善缺血心肌的供血①增加心内膜下的血液供应。室壁张力降低→心内膜血管阻力降低→血液供应充足。②选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。③扩张冠脉（尤其病变处）及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。释放出的NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化(AS)引起的心绞痛的治疗。3.抗血栓形成硝酸甘油(NO前体药)→NO→鸟苷酸环化酶(GC)活性中心Fe2+结合→激活GC→cGMP(环磷酸鸟苷)的含量增加→激活cGMP依赖性蛋白激酶→减少细胞内Ca2+释放和细胞外钙内流→松弛血管平滑肌【作用机制】优点：缩小心室容积→心室壁肌张力↓缺点：反射性心率↑，合用普萘洛尔可避免。1.防治各型心绞痛①预防发作：用（长效）硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。②控制急性发作：（速效）舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。【临床应用】2.急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，降低病死率。血压过低慎用。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、升高颅内压、眼内压（青光眼慎用）、体位性低血压。。2.加重心绞痛发作（剂量大反射性心率↑）3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀、呕吐【不良反应】4.耐受性：连续服药2-3周后出现，存在交叉耐受性。机制：与生成NO过程中巯基耗竭有关（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。预防：停药(1-2周)耐受性消退；减少剂量、延长间隔；补充巯基（卡托普利）【不良反应】药物：普萘洛尔（心得安）（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等（二）ß受体阻断药【药理作用】心绞痛时，交感神经活性增强，儿茶酚胺分泌↑，ß受体激动，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。1.降低心肌耗氧量：阻断心肌β1-R→心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代谢：减少肾素分泌，减少游离脂肪酸（FFA），使心肌耗氧量降低。3.改善心肌缺血区供血：缺血区的血管因缺氧（腺苷）代偿性扩张，用药后（阻断β2-R）使非缺血区血管收缩，阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的血管流动。【...
