广东省家庭医生式服务包指引（试行）家庭医生式服务是以（全科）医生（农村地区含乡村医生）团队为主体，以基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生站）门诊为主要服务场所，以契约式服务为特点，以解决居民常见健康问题为目标，以基本医疗服务为基础，融健康问题筛查、人群分类、重点人群追踪健康管理为一体的基层医疗卫生服务模式。一、服务对象辖区内常住居民。二、服务内容基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生站）根据自身实际情况，结合城乡居民意愿，从下列服务内容中选取适宜项目与居民签订服务协议，按照协议内容提供有针对性的相应服务。（一）预约。为签约服务对象提供疾病诊疗和健康管理就诊时间、就诊医生的预约服务。（二）疾病诊治。为签约服务对象提供常见病、多发病的门诊诊疗服务。（三）转诊转介。为符合转诊条件的服务对象提供转诊网络内医学专科的转诊、转介建议服务。（四）家庭病床。按照省及地方的相关文件要求，为符合条件的签约对象提供家庭病床服务。（五）健康咨询与指导。1.为签约服务对象提供个性化健康咨询和健康指导服务。2.为重点服务对象（老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、严重精神障碍患者、残疾人等）提供保健计划制订、生活方式指导、用药指导、营养膳食指导、康复等服务。（六）健康评估。1.为特殊疾病（高血压、糖尿病、严重精神障碍等）高危对象每年提供1次健康状况评估。2.根据需要，定期为重点服务对象（老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、严重精神障碍患者、残疾人等）提供健康危险因素、健康状况（包括儿童的生长发育及营养状况）等评估和转诊服务。（七）健康随访。1.为孕产妇提供产前保健随访（不少于3次）、产后访视（2次，包括新生儿访视）等健康随访服务。2.根据需要，为高危儿童、高危妊娠等高危重点服务对象提供定期随访服务。3.根据危险水平分级，为特殊疾病（高血压、糖尿病、严重精神障碍等）服务对象提供健康随访服务（每年不少于4次）。4.为符合下转条件及指征的康复期患者提供出院后健康随访服务。（八）健康体检（国家基本公共卫生服务项目范畴内的项目免费提供，其外的个性化需求检查按物价收费）。1.为0-6岁儿童提供健康体检服务。2.为65岁及以上常住老年人每年提供1次健康体检服务。3.为高血压、糖尿病、严重精神障碍等特殊疾病服务对象每年提供1次健康体检服务。4.根据需要，为孕28周前孕妇提供产前检查服务，为12周前孕妇提供早孕建册。（九）预防接种。1.为适龄儿童提供国家免疫规划疫苗接种安排,为有需求的儿童提供第二类疫苗接种安排。2.为有需求的成人提供含乙肝成分疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗和麻疹成分疫苗等接种服务指引。3.根据预防控制传染病的需要，提供补充免疫和应急免疫接种服务。（十）康复保健。1.为服务对象提供火罐、针灸、刮莎等中医康复适宜技术服务。2.为儿童、孕产妇、老年人、慢病患者等重点服务对象提供中医保健指导服务。三、服务路径（一）服务主体。家庭医生式服务依托（全科）医生团队（以下简称:团队）实现。（全科）医生团队是以（全科）医生为领头人，健康管理有关人员参与，按各自特点进行服务项目的环节分工，以改善被管理者健康状况为目标的服务团队。村卫生站可视为乡镇卫生院的一个全科诊室，在团队技术支撑下共同完成。每个社区卫生服务机构/乡镇卫生院（含村卫生站）组建（全科）医生团队，每个团队的成员由（全科）医生、社区护士（作为医生助理）、公共卫生医师和辅助人员等人员组成，农村地区须包括乡村医生。每个团队确定一名专业水平较高，具有良好沟通、协调和管理能力的（全科）医生作为团队长，负责本团队的工作开展和管理。团队职责分工按照《广东省全科团队模式下城乡家庭医生式服务试点团队职责分工指南（试行）》执行。社区卫生服务机构可全员参与，乡镇卫生院除外科等科外，其他人员均可参与。（二）服务方式。服务方式以（全科）医生团队提供的契约式服务为主。居民在就诊活动中，以知情自愿为原则选择（全科）医生团队，并签订服务协议（含家庭医生式服务联系卡、家庭医生式...
