血站申请变更登记注册书血站名称登记号(卫生机构分类代码)法定代表人(主要负责人)申请日期年月日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制1(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)血站类别业务项目采供血范围非独立的分支机构(名称、地址、电话)固定采血点(名称、地址、电话)流动采血车(车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码)储血点(名称、地址、电话)备注：2(二)变更理由及上级主管部门意见联系人：电话：邮编：申请变更登记理由：保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章)法定代表人签字：年月日年月日上级主管部门签署意见年月日(章)3(三)审批意见表审查人员意见具体核准事项见下页。承办人签字：年月日复核人签字：年月日行政审批办公室领导意见签字：年月日卫生和计划生育委员会领导审批意见签字：年月日4(四)核准变更登记事项登记号(卫生机构分类代码)：机构名称：血站类别地址法定代表人(主要负责人)业务项目采供血范围一般血站非独立的分支机构名称地址电话固定采血点名称地址电话流动采血车车辆所属单位厂牌型号车辆类型车牌号码储血点名称地址电话执业许可证号：字[]号有效期限：年月日至年月日5血站申请变更登记注册书(示范文本)血站名称：╳╳县╳╳血站登记号(卫生机构分类代码)法定代表人：张╳╳(主要负责人)申请日期2007年5月3日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制61234567890111111111111(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称╳╳血站╳╳血站地址╳╳市╳╳路╳╳号╳╳市╳╳路╳╳号法定代表人(主要负责人)王╳╳张╳╳所有制形式全民所有制全民所有制业务项目采集、提供临床用血采集、提供临床用血采供血范围╳╳市╳╳市非独立的分支机构(名称、地址、电话)无无固定采血点(名称、地址、电话)无无流动采血车(车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码)无无储血点(名称、地址、电话)无无备注：(二)变更理由及上级主管部门意见联系人：黄立电话：0771－5871526邮编：5321107申请变更登记理由：原法定代表人调离本单位，现上级主管部门任命张╳╳为新的法定代表人。保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章)法定代表人签字：年月日年月日上级主管部门签署意见年月日(章)8(三)审批意见表审查人员意见具体核准事项见下页。承办人签字：年月日复核人签字：年月日行政审批办公室领导意见签字：年月日卫生和计划生育委员会领导审批意见签字：年月日9(四)核准变更登记事项登记号(卫生机构分类代码)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构名称：血站类别地址法定代表人(主要负责人)业务项目采浆区域(范围)一般血站非独立的分支机构名称地址电话固定采血点名称地址电话流动采血车车辆所属单位厂牌型号车辆类型车牌号码储血点名称地址电话执业许可证号：字[]号有效期限：年月日至年月日10
