·继续医学教育·颈动脉狭窄的病因、病理学和内科治疗樊东升作者单位:100083北京大学第三医院神经内科摘要颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要病因之一。最近的研究发现,高同型半胱氨酸血症和基质金属蛋白酶及其内源性组织抑制剂在颈动脉狭窄中起重要作用。针对这2种新型危险因素的干预措施在将来缺血性脑血管病的防治中可能有广阔的应用前景。关键词颈动脉狭窄;高同型半胱氨酸血症;基质金属蛋白酶;缺血性卒中Etiology,PathologyandMedicalTreatmentofCarotidArteryStenosisDong2ShengFanDepartmentofNeurology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,ChinaAbstractCarotidarterystenosisisoneofthemajorcausesofischemicstroke.Recentstud2ieshavefoundthathomocysteinemiaandmatrixmetalloproteinaseanditsendogenoustissueinhibitorplayimportantrolesincarotidarterystenosis.Theinterventionalstrategiesthataimatthe2newriskfactorsmayhaveextensiveprospectsofapplicationinthefuturepreventionandtreatmentofischemiccerebrovasculardisease.KeyWordscarotidarterystenosis;homocysteinemia;matrixmetalloproteinase;ischemicstroke缺血性脑血管病的危险因素很多,不可干预的危险因素包括年龄、种族、性别和家族史,而众多的可干预危险因素是防治脑血管病的靶点。传统的可干预危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉狭窄、镰状细胞病、心房颤动、肥胖、吸烟和酗酒。新近发现的可干预危险因素包括高同型半胱氨酸血症、高凝状态(抗心磷脂抗体、LeidenⅤ因子突变、凝血酶原G20210A突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏)、雌激素替代治疗、吸毒、口服避孕药和炎症反应。动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的病理学基础,而颈动脉狭窄是缺血性卒中最重要的病因之一,通过斑块脱落形成栓子引起的远端动脉栓塞和严重狭窄引起的远端低灌注进而导致缺血性损害。缺血性脑血管病的许多危险因素同时也是颈动脉狭窄的危险因素,高血压(特别是收缩期高血压)、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病和血管炎是发生颈动脉狭窄的直接相关因素。近年来,对高同型半胱氨酸血症、基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)及其内源性组织抑制剂在颈动脉狭窄和缺血性卒中的作用进行了广泛的研究。1高同型半胱氨酸血症111高同型半胱氨酸血症与缺血性卒中的关系我们在2001年进行的一项病例研究表明,在148例缺血性卒中患者中,高同型半胱氨酸血症占39%,在年轻患者中比例更高[1]。2003年在国内进行的一项多中心病例对照研究对1823例卒中患者(脑血栓形成807例,腔隙性梗死513例,脑出血503例)和1832例对照者进行分析,以探讨高同型半胱氨酸血症与卒中的相关性。结果表明,卒中组总血浆同型半胱氨酸水平(totalhomocysteine,tHcy)显著高于对照组(1417μmol/L对1218μmol/L,P<01001),高同型半胱氨酸血症能使总体卒中风险增高1187倍,脑血栓形成风险增高1172倍,腔隙性梗死风险增高1189倍,脑出血风险增高1194倍[2]。2004年,Sacco等[3]在北曼哈顿研究人群中进行的一项试验表明,在对年龄、性别、种·717·国际脑血管病杂志2006年9月第14卷第9期IntJCerebrovascDis,September2006,Vol14,No.9族、受教育程度、肾功能不全、B12缺乏和其他危险因素进行校正后,tHcy>15μmol/L仍然是缺血性卒中的独立危险因素,tHcy中度升高(10～15μmol/L)虽然对缺血性卒中没有显著的预测意义,但能使血管性死亡和血管性事件联合终点的风险增高。尽管大量的研究表明缺血性卒中与高同型半胱氨酸血症之间存在相关性,但其因果关系尚未完全明确。一方面,遗传和饮食因素可引起高同型半胱氨酸血症,后者进而导致颈动脉粥样硬化和颈动脉狭窄;另一方面,卒中患者清除体内Hcy的能力降低,可能引起应激性高同型半胱氨酸血症。2003年,Pniewski等[4]对缺血性卒中患者发病24h内的空腹Hcy水平与3个月后功能转归的联系进行了研究。转归不良者的基线Hcy水平显著高于转归良好者[(1618±6115)μmol/L比(11164±3149)μmol/L,P<0101],tHcy>15μmol/L的患者比例也显著较高(6617%和1415%,P<010005)。这项研究提示,缺血性卒中后存在Hcy水平应激性增高,Hcy水平升高可能是...
