1老年性缺血性肾脏病的诊断与治疗首都医科大学附属北京安贞医院肾内科程虹肾动脉狭窄概述导致肾动脉狭窄的主要疾病：☆动脉粥样硬化（atherosclerosis）☆纤维肌性发育不全（fibromusculardisplasia）☆大动脉炎（aortoarteritis，又称高安病（Takayasudisease）肾动脉狭窄的疾病后果：肾血管缺血性性高血压肾脏病动脉粥样硬化√√纤维肌性发育不全√仅严重内膜受累者大动脉炎√√肾动脉狭窄概述•概述•临床表现•病理表现•影像学检查•诊断•治疗缺血性肾脏病概念缺血性肾脏病是肾动脉重度狭窄或阻塞，肾脏严重缺血，而导致肾功能进行性减退的慢性肾脏病。老年人缺血性肾脏病的主要病因为肾动脉粥样硬化严重的肾动脉狭窄可引起肾血管性高血压及缺血性肾脏病，后二者经常并存，但也可各自独立存在文献报道肾动脉狭窄程度常达60%～75%肾动脉狭窄到什么程度才导致缺血性肾病发生？缺血性肾脏病发病率西方国家此病发病率很高，50岁以上具有肾功能不全的病人中，此病至少占22%。国内尚无统计学资料发表老年、嗜烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、DD型血管紧张素转换酶基因等因素与本病发病相关2•概述•临床表现•病理表现•影像学检查•诊断•治疗缺血性肾脏病的临床表现缺血性肾脏病的临床特点•常为50岁以上个体•常伴多部位动脉粥样硬化病表现•伴或不伴高血压–高血压于近期出现或恶化–常为高肾素性难治高血压–对ACEI或ARB敏感，用药后血压剧降/出现急性肾衰竭•冠心病病人行冠动脉造影时同时作肾动脉造影，发现约20％病人有肾动脉粥样硬化性狭窄（程度>50%)•具有外周血管动脉粥样硬化病的病人作肾动脉造影发现，约30%～50%病人有不同程度的肾动脉粥样硬化性狭窄缺血性肾脏病的临床表现缺血性肾脏病的临床表现缺血性肾脏病的临床特点（续）•尿常规变化轻微•肾功能进行性减退肾小管功能损伤在先•肾脏渐进缩小，两肾常不对称•有或无腹部血管杂音•反复发生急性肺水肿•概述•临床表现•病理表现•影像学检查•诊断•治疗缺血性肾脏病的病理表现——主要表现为缺血性肾实质病变肾小球缺血性皱缩至硬化肾小管萎缩肾间质纤维化3•概述•临床表现•病理表现•影像学检查•诊断•治疗缺血性肾脏病的影象学检查超声检查肾脏彩色多普勒超声：能准确测定双肾大小,能发现肾动脉主干及肾内血流变化——仅能获得肾动脉狭窄间接信息，有一定的假阳性及假阴性，肥胖、肠胀气及不会憋气病人检查准确性差。阳性率与检查者水平密切相关。只能做为初筛试验近年开展的超声检查新技术：★应用含微泡的半乳糖悬液造影剂(levovist)，使血流信号更清晰，提高诊断敏感性及特异性★应用多普勒微探头超声检查,将探头插入肾动脉不同分支，能更准确测定肾内血流变化缺血性肾脏病的影象学检查核素肾显像检查巯甲丙脯酸增强肾闪烁显像检查：病肾核素摄入减少、峰值降低、达峰及排泄时间均延迟——仅能获得肾动脉狭窄间接信息，有一定的假阳性及假阴性，肾功能不全较重(Scr>2mg/dl)时结果更不准。试验前1周需停用ACEI及利尿剂目前不少指南已废弃此项检查缺血性肾脏病的影象学检查螺旋CT肾血管造影（SCTA)静脉注射碘造影剂后摄像，能清楚显示肾动脉及肾实质影象（可三维成像）——优点：敏感性及特异性高缺点：需用碘造影剂且用量大，碘过敏或SCr>3.0mg/dl时禁用此检查；显示的狭窄程度有夸张碘对比剂肾病的诊断•通常认为造影后2d内Scr迅速升高，比造影前升高44.2μmol/L(0.5mg/dl)或升高≥25％，即可诊断•Scr通常于造影后1～2d升高，其峰值出现在3～5d，7～10d后恢复到原水平4碘对比剂肾病的防治�病人选择：SCr＞2.5～3.0mg/d禁用，老年人（＞70～75岁）、糖尿病病人慎用�水化处理：造影前后6h输液（0.9%氯化钠溶液或130mEq/L碳酸氢钠溶液）�撤除相关药物：非甾类抗炎药；肾毒性药物�造影剂选择：非离子化等（低）渗造影剂�造影剂剂量：发病与造影剂剂量相关�预防性血液滤过：适于高危且不能水化处理者缺血性肾脏病的影象学检查磁共振肾血管造影（MRA）静脉注射造影剂钆（Ga），能清楚显示肾动脉及肾实质影象（可三维成像）——优点：敏感性及特异性高；碘过敏人仍能做此检查，从前认为SCr>3.0mg...
