累及肺及胸膜疾病的不明原因发热VIP免费

中已临东医性去志2(X)7年第35衣第7期(忘489)·专题笔谈·累及肺及胸膜疾病的不明原因发热杨汀(首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区呼吸与危重症医学科，北京10043)累及肺和胸膜的不明原因发热患者肺部症状往往不特异，咳嗽、咳痰、气短、胸闷、胸痛、进行性呼吸困难是较为常见的症状;然而这些症状也可以出现在没有肺部受累的长程发热患者中。不明原因发热累及肺部及胸膜的常见病因包括:①细菌及其他病原体引起的感染;②结缔组织病;③血管炎及肉芽肿性疾病;④间质性肺病;⑤肺栓塞;⑥恶性肿瘤等。1肺部感染性疾病1.1肺结核及非典型分枝杆菌感染典型的结核感染可以凭借低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血等临床表现、影像学检查、血沉增快、结核菌素试验等获得初步的临床诊断;通过痰液、经支气管镜的肺泡冲洗液找抗酸杆菌即可确诊。然而，目前临床更多见的是不典型的肺结核，没有明显的结核中毒症状，影像学不典型(不是典型的结核好发部位、不是典型的结核渗出影像)。特别是老年患者既往合并有支气管扩张、机化性肺炎、肺纤维化等其他基础病使影像学的判别更加复杂;同时，其他肺部疾病的临床表现又容易掩盖结核症状，PPD试验往往阴性，造成诊断上的困难。设法取得组织学标本是确诊的关键，试验性抗结核治疗也有助于回顾性诊断。非结核性分枝杆菌是指分枝杆菌属除结核分枝杆菌复合群(人型、牛型、非洲、田鼠分枝杆菌)和麻风杆菌之外的其他分枝杆菌，包括鸟一细胞内、堪萨斯、龟、瘫疲等分枝杆菌。此病多继发于慢性肺部疾病如支气管扩张、砂肺和肺结核，是艾滋病的常见并发症。其临床表现、影像学、涂片检查、结核菌素试验和病理学检查均与肺结核十分相似。临床表现为持续或间断发热、盗汗、体重减轻和严重贫血。最常见的影像学异常为密度不均匀的结节状阴影、片絮状渗出影、纤维索条影，40%的患者可见空洞;也可伴有胸膜病变、肺门纵隔淋巴结肿大。散发的鸟型分枝杆菌感染多发生于严重免疫抑制患者(如艾滋病患者)，这些患者大多没有肺部表现，甚至痰菌阳性时影像学表现也是正常的。痰或肺泡灌洗液非结核分枝杆菌培养阳性有助于确诊。1.2卡氏肺囊虫肺炎此病多见于先天性或获得性免疫缺陷疾病或恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病、器官移植、艾滋病以及大量应用皮质激素、免疫抑制剂等患者。起病缓慢、以咳嗽、发热为主要症状，有些患者可表现为持续数周的中度发热。起病急剧者可迅速出现高热、气促、发纷、心动过速，2一3天即达危重程度，如治疗不力，可死于呼吸衰竭。影像学可表现为磨砂玻璃影和网结节状阴影，30%的患者可形成囊肿。气管镜刷检、肺泡灌洗液检查和肺活检可使抱子虫检出率明显提高。袍子虫补体结合试验、酶联免疫吸附试验有辅助诊断价值。1.3真菌感染此病多见于免疫抑制患者，如器官移植术后的长期免疫抑制治疗、HIV感染、恶性肿瘤和其他慢性消耗性疾病。其中侵袭性曲霉菌感染和念珠菌感染最为常见。起病相对隐匿，表现为用多种抗生素无效的中程或长程发热，多持续数周或数月，诊断长期不能确定，容易误诊。影像学表现为边界模糊的结节影与局限性实变，结节周围可环有磨砂玻璃样晕，有时病灶可融合成团，也可形成空洞。持续性或肺部出现新的浸润阴影，一般抗生素治疗无效，需考虑真菌感染的可能。真菌的病原学检查比较困难，痰检阳性不能除外污染或定植。组织病理学检查是确诊的金标准。1.4其他病原体引起的肺部感染许多肺部感染性疾病表现为发热，但在免疫力正常的患者肺部感染很少成为不明原因发热的病因。但有些不典型表现者因诊断不明确、治疗不及时也可出现长程发热，具体鉴别诊断见表1。2结缔组织疾病肺是结缔组织病中较常受累的器官，主要表现为间质性肺炎和渗出性胸膜炎，少数患者也有肺血管的受累，出现肺动脉高压。最常侵袭肺的结缔组织病包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎，系统性硬化等。患者除发热外多伴有全身其他系统的症状，包括皮肤、肌肉、关节、眼、肾等。抗核抗体及一些特异性抗体，如系统性红斑狼疮的Sm抗体、dsDNA杭体，皮肌炎的Jo一抗体，干燥综合征的SSA、SSB抗体等;结合补体、免疫球蛋白、类风湿因子、肌酶...