查房选录心悸多汗咯血蛋白尿血尿———查房选录(266)中山大学附属第二医院风湿免疫科(510120)戴冽郑东辉戴辰程1病历摘要患者,女,31岁。因心悸、多汗20年,恶心、呕吐2个月,咯血3日于2003-08-12入院。患者10岁时因心悸、多汗、多食、手抖而诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢),予口服药物治疗(具体不详),用药不规则,仍时有心悸,未定期复诊。1998年因明显心悸,查三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素升高,B超示双侧甲状腺肿大,诊断为甲亢,予丙硫氧嘧啶100mg/d等治疗,症状缓解,至2002年底自行停药。近两个月无明显诱因出现恶心、呕吐(为胃内容物),咳嗽,咳白色泡沫痰,伴消瘦,面色逐渐苍白,体重下降5kg,近3日咯血痰,并有鼻出血。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查:体温37℃,脉搏118次/分,呼吸20次/分,血压1610/1017kPa,身高160cm,体重4215kg。神志清晰,贫血貌。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点,四肢躯干散在分布大小不一的地图状白斑。浅表淋巴结不大。眼睑轻度浮肿,睑结膜苍白,眼球稍外突,眼睑裂隙增宽,瞬目减少,上视有额纹,下视眼睑能下垂,辐辏反射存在。双侧甲状腺Ⅱ度肿大,无压痛、震颤,未闻及血管杂音。双肺呼吸音清,未闻及干、湿音。心界向左下扩大,心率118次/分,心律整齐,心尖区及胸骨左缘第4肋间可闻及Ⅲ级/6级收缩期杂音,向腋中线传导,肺动脉瓣区闻及Ⅱ级/6级收缩期杂音。腹软,无压痛,肝肋下可及,脾未扪及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。实验室及辅助检查:血红蛋白4819g/L,红细胞1193×1012/L,白细胞7193×109/L,血小板161×109/L,红细胞平均体积为7814fl(正常值80～94fl),红细胞平均血红蛋白为2513pg(正常值26～32pg),平均血红蛋白浓度为323g/L(正常值320～360g/L),网织红细胞0103,游离血红蛋白8157mg/L。尿常规蛋白(7),红细胞(7),白细胞(7)。粪潜血试验阴性。血钾410mmol/L、钠14019mmol/L、氯10313mmol/L,ESR50mm/h,血尿素氮1817mmol/L,血清肌酐264μmol/L,血清白蛋白3113g/L。二氧化碳结合力18mmol/L。肝功能、血脂正常。甲、乙、丙、丁、戊、庚型病毒性肝炎标志物阴性。游离三碘甲状腺原氨酸1018pmol/L(正常值2116～6178pmol/L),游离甲状腺素7618pmol/L(正常值1013～2518pmol/L),促甲状腺素01001mU/L,甲状腺球蛋白抗体100IU/L,甲状腺微粒体抗体1500IU/L。血清铁29μmol/L,铁蛋白42μg/L,结合珠蛋白117g/L。抗人球蛋白试验阴性,酸溶血实验阴性。24小时尿蛋白312g(正常值为0102～0108g)。骨髓象示增生性贫血。胸部X线片示双肺纹理增多,肺门不大,心影呈轻度梨形改变。B超检查甲状腺弥漫性肿大,肝、胆、胰未见明显异常,脾稍大,双肾弥漫性损害改变(但无缩小)。心电图示窦性心律,左心室高电压。UCG检查示左房室瓣脱垂并关闭不全(中度),右房室瓣反流(轻度),左心室收缩功能正常。2第1次查房(8月17日)实习医师汇报病历如上。住院医师本例患者有如下特点:①青年女性;②有多汗、多食、消瘦、心悸等高代谢症候群;③手抖,心率快;④体格检查双侧甲状腺Ⅱ度肿大,双眼稍突,眼睑裂隙增宽,瞬目减少;⑤实验室检查游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素升高,促甲状腺素降低。根据以上特点,符合甲亢诊断,可予抗甲状腺药物治疗,如丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑。患者皮肤的地图状白斑考虑为白癜风。患者本次因恶心、呕吐、咳嗽、咯血痰、面色苍白入院,近2日又出现鼻出血,实验室检查有贫血、蛋白尿、血尿,血尿素氮及血清肌酐升高,原因尚不明。请上级医师指导下一步的诊治措施。主治医师该患者甲亢诊断明确,且病史较长,丙硫氧嘧啶治疗已停药半年,目前患者消瘦,心率快,游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素升高,促甲状腺素降低,考虑甲亢复发,予抗甲状腺药物治疗,甲巯咪唑30mg/d。目前该患者无手术指征,因有肾脏损害也不适宜作放射性碘[131I]治疗。该患者心率快,心脏有杂音,UCG示左房室瓣脱垂并关闭不全。追问病史,患者2002年11月UCG检查已发现上述改变。结合患者有甲亢病史20年,考虑心脏瓣膜病变可能由甲亢所致。目前心率快除与甲亢、心脏病变有关外,还与重度贫血有关。患者血象示血红蛋白4819g/L,红细胞1193×1012/L,为重度贫血。追问患者,1个月前门诊查血红蛋白103g/L。短期内出现重度贫血,应考虑以下几类疾病。失血性疾...
