无纤支镜引导单步旋转扩张气管切开术24例临床观察VIP免费

JournalofChinesePhysician，March，2009，V01．11，N03无纤支镜引导单步旋转扩张气管切开术24例临床观察徐博1，王芙昱2，王莉3，王东艳1，杨贤瑞1(1．吉林省四平市中心医院神经外科，吉林四平136000；2．解放军第三。七医院神经外科3．吉林省四平市中心医院肾内科)【摘要】目的探讨无纤支镜引导行单步旋转扩张气管切开术(sam')的操作要领。方法应用PercuTwist气切套装，改进操作方法，完成24例SRDT，观察相关并发症。结果操作时寻找气管困难3例，术后出现皮下气肿l例，无大出血、气管食管瘘、软骨环骨折发生。结论通过改进操作方法。无纤支镜引导SRDT是可行的。[关键词]气管切开g／方法2007年8月一2008年6月，笔者完成24例单步旋转扩张气管切开术(SRDT)，在操作中无纤维支气管镜引导，节约了医疗成本，临床效果好，并发症少，现将方法和经验总结如下。I资料与方法l·l一般资料本组男18例，女6例；重度颅脑损伤13例，高血压脑出血9例，颅内动脉瘤l例，烟雾病1例；8例SRDT前已行气管插管；年龄18～7l(中位年龄45)岁；器械使用德国Riisch公司生产的Per-euTwist气切套装，内有旋转扩张器、17G／14G穿刺套管、J型导丝、引导器、气切套管、11号尖刀和10IIIl注射器。1．2操作方法病人取仰卧位，肩背部垫一薄枕，将病人头向后仰，使气管向前突出，充分暴露穿刺点。如有气管插管时，吸净口咽分泌物后将气囊放气，再将插管末端退到环状软骨上方，但不可超过声门，以保持呼吸道通畅。常规消毒，铺无菌洞巾，选择第2、3气管软骨环之间正中为穿刺点。术者立于病人左侧，以2％利多卡因局麻穿刺点，直至气管前筋膜，加入少量盐酸肾上腺素能够减少术中出血。左手小鱼际以胸壁为支点，拇指和食指固定气管，右手持5ml注射器试穿气管，成功后注入0．5IIll局麻药。循局麻试穿路径垂直插入穿刺套管针(斜面指向足端)，至皮下约1．5elll有落空感后【壁l抽注射器，若抽出大量空气或浓痰，将注射器向头端倾斜300，推进套管后撤出针头。沿套管插入导丝，推入气管内至少10cm，然后撤出套管，留下导丝，沿导丝两侧水平切开皮肤1．5cm。将浸生理盐水活化润滑后的旋转扩张器沿导丝顺时针旋转扩张气管前软组织及气管前壁，当旋转扩张器尖端穿透气管壁时，能够昕到气体从扩张器内孔中呼出声，此时倾斜扩张器，使其尖端略指向病人足端(气管容纳扩张器的空间延长)，边旋转边轻轻提拉扩张器，可以在不损伤气管后壁的前提下，充分扩开气管前壁。旋转扩张过程中阻力下降并恒定时，表明扩张器的最大径已进入气管前壁，按逆时针方向旋转退出扩张器，将气管切开套管连接到引导器上，沿导丝送入气管，当气切套管到达位置后，取出导丝和引导器，气囊充气，固定气切套管。切口表面垫开口纱布一块，带气管插管的病人彻底拔除气管插管。2结果手术时间为2-9(4．5-'2．52)min(从穿刺气管开始至放入气切套管为止)，出血量l一5(2±1．21)IIll。3例病人在术中操作时寻找气管困难，1例出现少量颈部皮下气肿，未出现气管食管瘘、软骨环骨折、气胸、纵隔气肿、大出血、套管脱出等并发症。24例病人中，6例因原发病抢救无效死亡；12例在气管切开后45d内拔除气切套管，3—8d气管造口自然闭合，瘢痕小；余6例仍带管在院治疗。3讨论SRDT产品说明书及相关文献中⋯都要求医生在纤支镜引导下操作，目的是减少并发症，如：气管后壁损伤、软骨环骨折等。但由于医疗成本的限制，较难达到常规使用纤支镜。本文完成的24例中，均无纤支镜引导，未出现严重并发症，主要依靠以下几点：(1)局麻要充分，躁动患者可静推2mg氯硝西泮。(2)术者右手退气管插管时，左手触诊患者气管软骨环，感知插管末端隐于环状软骨后即可。(3)试穿气管成功后注入少量利多卡因，可以减轻置入导丝时引发的呛咳。(4)穿刺成功后将注射器向头端倾斜30。再推进套管，可确保导丝在不损伤气管后肇的情况下置向支气管端。(5)适宜的皮肤切I：I应为旋转扩张器周长的一半，约1．5em。切VI过小，旋进扩张器时皮肤随之转动，阻力增加，术者会不自觉地下压旋转扩张器，易造成气道阻塞，甚至气管软骨环骨折。切口过大，可导致套管脱出异位。(6)助手要随时确认导丝能够在旋转扩张器中自(下转第39...