病历质量评价内容项目内容体现形式知情告知1.对患者或近亲属、授权委托人告知情况能否充分理解。病历中体现2.对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知，是否提供不同的诊疗方案。病历中体现3.向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。病历中体现，（科主任为第一责任人），有主任医师查房记录4.对实施手术、麻醉、高诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。病历中体现，（科主任为第一责任人）5.患者和近亲属充分参与诊疗决策。病历中体现，（科主任为第一责任人），有主任医师查房记录6.向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。病历中体现7.在病历中体现有为患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。在病历中体现，并有患者知情签字，科主任为第一责任人8.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。病历中体现，（科主任为第一责任人）9.各科室在取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。病历中体现病程记录1.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中的执行情况进行评价。病程记录中体现2.高级职称医师负责评价与核准的情况说明根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景；高级职称医师负责评价与核准签字并在病历中体现。高级职称医师负责评价与核准签字，病程记录中体现3.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。病程记录中体现5.病程记录中有明确的用药依据及分析。病程记录中体现6.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。病程记录中体现7.各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。在病案首页中体现手术及特殊治疗、检查1.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（时限及记录要求应在术前讨论制度中体现）。在病历中体现，科主任是落实第一责任人2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等（科主任为第一责任人）。在病历中体现，科主任为第一责任人3.手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。在病历中体现，科主任为第一责任人4.肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。在病历中体现，科主任为第一责任人5.医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。在病历中体现护理告知1.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。护理记录中体现2.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。护理记录中体现
