第页姓名：籍贯：陕西医院急诊科留观病历床号：观1门（急）诊号：性别：男年龄：18岁婚姻：未婚职业：学生住址:************************************************联系人及关系：联系电话：费别：自费入观时间：2017年05月30日08时33分主诉：呕吐9小时现病史：9小时前饮酒后出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色样物，量少，呕吐频繁，伴有上腹部不适，肛门排气，有腹泻感，心慌、气短，头晕，无胸闷、胸痛，无腹泻，无明显腹部疼痛，未用药，为进一步诊治，遂来诊既往史：既往体健过敏史：否认药物过敏史体格检查T：36.3°C，P：75次/分，R：20次/分，BP：109/63mmhg，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：心电图：大致正常初步诊断：消化道出血处理意见：留观医师签名：***主治医师：***2017年05月30日第页留观病程记录姓名：性别：男年龄：18岁门（急）诊号：88888882017.05.30____-患者自觉腹部不适较前明显缓解，无恶心^呕吐，.无腹泻，无心慌^气短,无头晕，暂禁饮食，精神较前明显好转，小便未见明显异常，未解大便。查体：血压：110/70mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，腹平软，-全腹无压痛、反跳痛及肌紧张^患者症状较前明显缓解，继续给予补液^抑酸、生一血等对症支持治一疗，嘱严密观一察病情变化。―继理。。KL*KL*KL*KL*KL*rT>第页医院急诊科留观患者出观小结姓名：性别：男年龄：18岁门（急）诊号：********入观时间：2017年03月30日08时40分出观时间：2017年03月30日16时40分入观诊断：消化道出血出观诊断：消化道出血诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：患者以呕吐咖啡色样物、、腹部不适9小时入院，伴有心慌、气短，头晕。。查体：P：75次/分，R：20次/分，BP：109/63mmHg，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反应灵敏，双肺呼吸音清，未］闻及干湿啰音,心率75次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛A_反跳痛及肌紧张^__行心_电图未见明显异常。给予补液、—抑酸、止血等对症支持治疗，患者无腹部不适，无恶心、呕吐,无腹泻，无心慌?„气短，无头晕，精神较前明显好转，小便未见明显异常，未解大便。查体―血压」_0/70mmHg，_神志清，精神可，一双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。患者要求留院，告知患者病情，建议继续留观，患者签字拒绝。出观医嘱：一嘱患者继续口服药物，并建议明旦在外院继续静滴药物治疗，严密观察病情变化，丕适随诊2****第页留观医嘱单姓名：性别：男年龄：18岁床号：观1门（急）诊号：*******日期时间医嘱内容医师签字日期执行时间护士签字30/508:40暂禁饮食30/508:40测血压2次/日30/508:40测随即血糖30/508:40血常规30/508:40电解质30/508:40血淀粉酶30/508:40床旁心电图30/508:400.9%氯化钠注射液100ml/30/508:40注射用泮托拉唑60mg/30/508:40用法：静滴1次/日30/508:40转化糖电解质注射液250ml/30/508:40用法：静滴1次/日30/509:20乳酸钠林格注射液500ml/30/509:20用法：静滴1次/日30/509:205%葡萄糖注射液250ml/30/509:20注射用还原性谷胱甘肽0.9g/30/509:20用法：静滴1次/日30/509:200.9%氯化钠注射100ml/30/509:20酚磺乙胺注射液1.0g/30/509:20用法：静滴1次/日第页留观医嘱单姓名：性别：男年龄：18岁床号：观1门（急）诊号：*******日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字30/509:205%葡萄糖注射液500ml/30/509:20维生素c注射液3.0g/30/509:20维生素B6注射液0.2g/30/509:20氯化钾注射液10ml/30/509:20用法：静滴1次/日30/509:200.9%氯化钠注射液100ml/30/509:20注射用泮托拉唑60mg/30/509:20用法：静滴1次/日30/509:20铝碳酸镁咀嚼片1片口服3次/日30/516:45泮托拉唑肠溶胶囊40mg口服1次/日
