TMS在脑卒中后睡眠障碍中的运用201220172017初级阶段(1985-1988年)仅实现单脉冲刺激模式脑区功能定位和运动功能评估1985年，英国谢菲尔德大学的Barker和经颅磁刺激器1988年在同济医院-廖家华和他的经颅磁刺激器样机线圈降温靠冰袋TMS发展简史1989年美国Cadwell研制出重复经颅磁刺激器2005年同济医院的10HzrTMS发展阶段(1989-2005年)由程序控制实现多脉冲刺激模式2006年-目前磁场强度1-6T0-100HZ可调人机交互系统线圈：圆形、八字形、锥形、H型、动物型、儿童型。冷却系统：风冷、半导体风冷、液冷、冷空气降温电容向刺激线圈放电0.01s-数kV1-6tesla穿透颅骨作用于大脑皮层改变脑内代谢和神经活动经颅磁刺激技术（transcranialmagneticstimulation）突触可塑性的分子生物学机理高频刺激＞1HzCa2+大量增加，产生LTP低频刺激≤1HzCa2+少量增加，产生LTD突触可塑性的分子生物学机理皮质约有5亿个皮质柱，直径200～500um之间，6层细胞构筑而成。内部神经元相互联系，包括传入神经纤维、中间神经元和传出神经纤维，组成局部息处理的基本网络。自身能产生节律震荡。丘脑脑干调节系统其他皮质区大脑皮层的广泛网络联系经颅磁刺激技术（transcranialmagneticstimulation）扩散网络效应局部环路效应功能/行为学改变基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2014年）欧洲的专家团队根据2014年3月以前发表的rTMS治疗各类疾病的临床研究证据而编写的临床治疗指南，为rTMS的临床应用提供了循证基础。临床治疗基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2014）A类推荐1.抑郁症2.神经病理性疼痛1.左侧DLPFC高频2.对侧M1区高频B类推荐1.帕金森病相关抑郁2.慢性卒中的运动障碍3.精神分裂症阴性症状4.抑郁症1.左侧DLPFC高频2健侧半球M1低频3.左侧DLPFC高频4.右侧DLPFC低频C类推荐1.复杂性局部疼痛综合征I型2.帕金森病运动障碍3.急性卒中后运动功能障碍4.偏侧忽略5.癫痫6.耳鸣7.创伤后应激障碍8.精神分裂症幻听9.物质成瘾（烟草、食物）1.对侧M1区高频2.双侧M1区高频3.患侧半球M1区高频4.左侧后顶叶低频或cTBS5.聚焦病灶区低频6.对侧颞顶叶低频7.右DLPFC高频8.左侧颞顶叶低频或cTBS9.左DLPFC高频可期待1.睡眠障碍2.ADHD3.孤独症4.运动性失语5.脊髓损伤6.脑瘫专家观点，临床医生反映，尚未严格试验证明A级推荐：明确有效B级推荐：很可能有效C级推荐：可能有效vicariationmodel(代偿模型)病灶周围残留脑区、健侧半球对功能的代偿。interhemisphericcompetitionmodel（半球间竞争模型）患侧半球——“双重障碍”：本身的损伤和健侧半球过多的抑制。DiPinoG,PellegrinoG,AssenzaG,etal.Modulationofbrainplasticityinstroke:anovelmodelforneurorehabilitation.NatRevNeurol.2014Oct;10(10):597-608.TMS促进脑卒中康复研究现状（代偿与半球间抑制）Lesionedhemisphereintacthemisphere患侧M1区兴奋性降低健侧M1区兴奋性增高初级运动皮质区（primarymotorcortex，M1）KirtonA,ChenR,FriefeldS,etal.Contralesionalrepetitivetranscranialmagneticstimulationforchronichemiparesisinsubcorticalpaediatricstroke:arandomisedtrial[J].LancetNeurol,2008,7(6):507-513.脑卒中后半球间抑制平衡的改变WardNS.Plasticityandthefunctionalreorganizationofthehumanbrain[J]．IntJPsychophysiol,2005,58(2-3):158-161.针对半球间竞争模型的TMS应用策略Lesionedhemisphereintacthemisphere高频TMS或iTBS低频TMS或cTBS中央前回：患侧高频，健侧低频吞咽困难MEP睡眠障碍运动障碍失语TMS讨论Stroke1657%的患者在卒中1个月后出现睡眠障碍；18%的患者在卒中后立即出现睡眠障碍；68%的脑患者在住院后出现睡眠障碍；WallaceDM,RamosAR,RundekT.Sleepdisordersandstroke［J］.Stroke,2012,7（3）：231-242.脑卒中后睡眠障碍流行病学统计严重影响脑卒中功能学和形态学的康复，影响神经可塑性及恢复过程！18%57%68%00.10.20.30.40.50.60.70.80%20%40%60%80%100%睡眠障碍住院后出现睡眠障碍脑卒中1个月后出现睡眠障碍脑卒中后立即出现睡眠障碍受损脑组织释放大量毒性物质作用于下丘脑-网状系统，干扰睡眠-觉醒周期干扰睡眠觉醒机制影响正常睡眠-...
