银屑病住院患者病情严重程度量化评价表一般情况姓名：性别：男□女□年龄：首次发病时间：复发加重时间：病程：年月入院时间：主诉：既往治疗： 1 中药□ 2外用激素□ 3 外用卡泊三醇□ 4 外用维甲酸□5 外用其他□ 6黑光□ 7系统维甲酸□ 8系统激素□9 氨肽素□ 10维生素□ 11抗生素□ 12甘草酸苷□13 偏方□ 14自制药□ 15其他既往史：1 心脑血管疾病 □2 代谢性疾病 □3 免疫系统疾病 □4 感染性疾病 □5 精神神经系统疾病 □6 肝肾疾 病□7 呼吸系统疾 病□ 8 消化系统疾 病□9 肿瘤病史□10 血液 病□11 传染 病□12 其他皮肤病 □过敏史：家族史： 1 有□2 无□入院情况银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI）评分无 0 分轻度 1 分中度 2 分重度 3 分极重度 4 分5 分6 分评分皮损面积0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70- 89% 90- 100% 头面□上肢□躯干□下肢□鳞屑表面无鳞屑可见部 分 皮 损表 面 上 覆有鳞屑，以细 微 的 鳞屑为主大 多 数 皮 损表 面 完 全 或不 完 全 覆 有鳞屑， 鳞屑呈片状几 乎 全 部皮 损 表 面覆有鳞屑，鳞 屑 较 厚呈层全 部 皮 损表 面 均 覆有鳞屑，鳞屑 很 厚 呈层头面□上肢□躯干□下肢□浸润皮损与正常皮肤平齐皮 损 轻 微高 于 正 常皮肤表面中等度隆起，斑 块 的 边 缘为 圆 或 斜 坡形皮损肥厚，隆起明显皮 损 高 度增厚，隆起极为明显头面□上肢□躯干□下肢□红斑无红斑可见呈淡红色红色深红色红色极深头面□上肢□躯干□下肢□PASI 评分：皮损部位摄片： 是□否□中医辨证： 1 血热证 □主证： □皮损色红 □新疹不断出现或原有皮损扩大 2血燥证 □主证：□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退 3血瘀证 □主证：□皮损色暗□浸润肥厚经久不退兼证： 1 挟毒2 挟湿3 挟瘀4 挟热5 挟风6 其他 ＿＿＿舌象：舌质 1 淡红（正常） 2 红 3紫/ 暗 4淡白 5绛 6其他＿＿＿舌苔 1 薄白（正常） 2 薄黄 3 白腻 4黄腻 5少苔 6 其他＿＿＿舌体 1 胖 2瘦 3 适中齿痕 1 有 2无裂纹 1 有 2无瘀斑 1 有 2 无舌下络脉 1 青紫或粗张 / 迂曲 2 无明显异常 3 其他＿＿＿脉象： 1 滑脉 2 数脉 3 细脉 4 涩脉 5 沉脉 6弦脉 7 其他＿＿＿中医临床症状评估量表证型中医临床症状0 分3 分5 分7 分评分血热证皮疹颜...
