德江县中医院终末病历质量评估标准(试行)病历号： 科室： 病人姓名： 经治医师:病历得分： 等级： 评阅者： 日期： 病案首页10分缺 陷 内 容 扣分标准 扣分1。医疗信息未填写（指缺首页）丙级2。传染病及其他规定需报卡的疾病漏报33。血型书写错误单项否决4。主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项或疾病编码或手术编码未填35。无科主任、主(副）任（或病房主管医师）签字36.医院感染未填27。药物不良反应未填写28。非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项入院记录20分9。无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录丙级10.入院记录未在 24 小时内完成311.主诉法律规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不法律规范扣 1分，不简明扣 1分，不能反映疾病特征性表现扣2 分12。现病史 5 分现病史描述有缺陷，参考中医十问歌内容,着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行推断。重大缺陷 3 分，一般缺陷 1 分主诉与现病史不符213。无既往史/家族史/个人史//婚育史/月经史1/项14。体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。315.需写专科情况的病历无专科检查情况316.专科查体记录有缺陷217.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断218。非标准化书写(入院记录有其他缺陷）1/项病程记录50分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包括理、法、方、药）320.首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决21。患者入院 48 小时内无主治医师首次查房记录322。主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导323。 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录324。对危重症者不按规定书写病程记录（病危至少 1 次/天，病重至少 1 次/2 天,病情稳定至少 1 次/3 天,入院与手术后应连续 3 天 1 次/天)425 无科主任或主(副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名无 查 房 单 项 否决。缺签名 4 分26。抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决27。无特别检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、...
