电子病历功能规范

电子病历功能法律规范:根据《广东省病历书写法律规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。1.病历书写支持1）一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。2）支持病历模板调用功能。3）支持表格式病历。4）特别符号的输入功能.如摄氏度符号等特别字符的快速输入功能。5）文本在同一病人病历间的拷贝。6）检验、检查结果的调入。7）电子病历的痕迹显示功能,可选择是否显示病历的修改痕迹。2.病历安全保密控制1）屏蔽外部文件复制功能,防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。2）病历修改权限的控制，严格根据三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3）运转及出院病历的封存。可临时封存（解封）运转中病历,封存出院归档后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改3.病历及时性监控及提醒1）通过多个时点对病历完成时限进行监测.入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成数据。2）对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。3）转科、出院时需提醒医师停医嘱.4）医生可在工作站查询病历完成时限监控信息.4.病案回收及归档1）严格根据出院后 3 天，死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质病历的完整性进行评价。2）回收后的病案处于封存状态，临床医师不得修改。3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。5.病历质量控制1）主观性评分.可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行批阅的时候可对该评分标准进行评定。2）客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、推断,动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质量问题。3）根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医生工作平台上，以便修正.4）可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。6.病案借阅1）临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病案的原因及条件；...