护士延续注册申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注1申请护士延续注册的正式文件（由注册护士所在医疗机构出具正式文件））一式二份22护士延续注册申请名单（医疗机构加盖公章）23《哈尔滨市护士延续注册申请审核表》一式二份（在一页纸上反正面打印）24申请人身份证明（验原件交复印件）15申请人的《护士执业证书》16二级及以上医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明原件17医疗卫生机构录用或聘用证明18黑龙江省卫生技术人员继续教育学分登记册（审原件）19注册所在医疗机构执业许可证副本复印件110承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）111授权委托书1行政许可申请人申请人：（印章）法定代表人（或委托代理人）：年月日行政许可受理机关承办人：年月日附件2护士延续注册申请审核表申请人：__________________身份证号：______________________护士执业证书编号：医疗机构名称：______________________中华人民共和国卫生部制填表说明1.本表供申请护士延续注册使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。编号（注册机关填写）：哈尔滨市护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1.申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2.申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3.申请人签名__________________________________________________4.申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见:单位盖章同意口不同意口单位法定代表（授权者）签字附件:护士执业注册聘用证明日填写日期年月注册机关意见（由注册机关填写）g延续注册口不准予延续注册□不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期年月日5.体检日期:甲方（聘用单位）甲方名称：哈尔滨市阿城区中医医院法定代表人（签名）：职务：院长甲方医疗机构登记号：黑卫医证非字哈第0042号地址：阿城区通城路81号邮政编码：150300联系电话：_乙方（受聘护士）姓名：性别：民族：出生年月：学历：专业:____________________________________________________身份证号码:________________________________________________住址：__________________________________________________________联系电话：___________________________一、聘用合同期限（一）本合同期限为年或—月，自年月日起，至年—月—日止。试用期为—个月，自—年—月—日起，至年月—日止。二、聘用岗位甲方聘用乙方在科从事岗位的工作。甲方（加盖公章）：乙方签名：一年一月一日附件：护士执业注册健康体检表体检医院名称:日姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米体重千克（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医帅息见：签名：年月曰矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医帅息见：签名：年月曰耳疾鼻及鼻赛嗅觉咽喉口腔粘膜医帅息见：签名：年月曰牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医帅息见：签名：年月曰发育及甘养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科皮肤淋巴结医帅息见：签名：年月曰头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查附报告单胸枣划匈X片签名：心电图签名肝功能签名乙肝表面抗原签名血常规签名尿常规签名体检结果结果（请在以下项目序号前打表示体检结果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病...
