心血管病合理用药的常见原那么及其误区分析顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院第一页，共五十五页。药物治疗PCICABGCHD防治层次CHD一级预防CHD二级预防第二页，共五十五页。临床用药的常用原那么〔1〕明确目标、推行全面达标性治疗〔1〕分清楚大、小目标大目标:预后或终点目标小目标:中间或阶段性目标〔2〕预后目标应与阶段目标相一致〔3〕预后目标应高于阶段目标第三页，共五十五页。高血压(脂)治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压(脂)水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证医学改善生活质量第四页，共五十五页。临床用药的常见误区分析〔1〕盲目给药、主次不清〔1〕不以指南选药，反据教科书、根底研究或个人经验用尚未公认的疗法〔2〕缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制建议：学术委员会〔IRB〕和伦理委员会〔EC〕，不但给临床研究把关，而且还要指导临床标准医疗第五页，共五十五页。药物治疗战略理念用药模式滞后：1〕套餐模式：1950—60s2〕席餐模式:1970—80s3〕自助餐模式:1990—2000s第六页，共五十五页。临床用药的常用原那么〔2〕科学评估、危险分层、个性化用药〔1〕患者诊断的证据是否充足〔2〕缺血或坏死性病变，对病人影响：心功、心电、病情及危险性〔3〕各种危险因素及其控制情况〔4〕诱因及生活方式。第七页，共五十五页。冠心病诊断科学评估：形态+功能病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定,效益/风险效益/价格第八页，共五十五页。临床用药的常见误区分析〔2〕依据缺乏、滥用药物〔1〕诊断不正确〔2〕病情评估不准确〔3〕选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的老药〔4〕用药的针对性不强第九页，共五十五页。标准医疗、防止误区(2):问题太多：1、ECGST下移、或T倒置：心肌缺血=冠心病2、室早、房颤：老人=冠心病，小儿=心肌炎3、胸闷、胸痛=心绞痛=冠心病4、不典型病症/无痛性缺血常被无视第十页，共五十五页。标准医疗、防止误区(2):问题太多：5、“心肌酶〞只要升高：心梗？不动态测：CK-MB,TnT,TnI6、猝死=心梗7、心衰、心脏扩大=冠心病8、重视冠造，轻视功能评价、激发试验〔平板、运动核素〕忽左忽右、误漏惊人！第十一页，共五十五页。临床用药的常用原那么〔3〕合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应(classeffect)不同的个药效应〔drugeffect〕第十二页，共五十五页。高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)第十三页，共五十五页。2007ESC/ESH指南推荐联合:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。第十四页，共五十五页。临床用药的常见误区分析〔3〕片面用药、配伍不当，效率低下如，高血压、高血脂、高血糖：〔1〕只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；〔2〕忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；〔3〕未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。应该：选药适宜、使用及时、剂量适当、一药多效第十五页，共五十五页。举例：用药配伍不当病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平〔心痛定〕10mg,Tid；阿替洛尔〔氨酰心安〕12.5mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白〔+〕，吸烟20年，20支/日，大量饮酒。第十六页，共五十五页。调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪〔双氢克尿噻〕12.5mg，Qd；氨氯地平〔络活喜〕5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白〔-〕，已戒烟、限酒。第十七页，共五十五页。病例分析与点评：〔1〕该患者为极高危者，故...
