低分子肝素类药物的临床应用颜明明;刘利月;戴婷婷;刘晓芹;于杨;焦正【摘要】低分子肝素与普通肝素相比有着明显的优势.但是低分子肝素种类繁多,理化特征不一、体内的药动学和药效学性也有差异.本文综述了不同低分子肝素的临床药动学特点及差异,常见低分子肝素的临床应用领域,以及不同临床指南专家共识对于低分子肝素临床应用的推荐意见及证据等级,以期为临床抗凝治疗方案选择提供参考.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2018(016)018【总页数】2页(P39-40)【关键词】低分子肝素;药物治疗;临床应用【作者】颜明明;刘利月;戴婷婷;刘晓芹;于杨;焦正【作者单位】复旦大学附属华山医院药学部,上海200040;复旦大学附属华山医院药学部,上海200040;河南省新乡医学院第一附属医院药学部,河南新乡453100;复旦大学附属华山医院药学部,上海200040;中南大学湘雅医院药学部,湖南长沙410008;复旦大学附属华山医院药学部,上海200040;复旦大学药学院,上海201210;复旦大学附属华山医院药学部,上海200040;复旦大学药学院,上海201210;复旦大学附属华山医院药学部,上海200040【正文语种】中文【中图分类】R9691976年，全球第一个低分子肝素（low-molecular-weightheparin，LMWH）——那屈肝素由法国CHOAY研究所研发，并于1986年获准用于临床。低分子肝素是一类以普通肝素为起始原料，经过物理或化学裂解而得到的较低分子量的低聚混合物[1-7]。与普通肝素相比，LMWH具半衰期较长、生物利用度高、使用方便、无需频繁监测凝血指标、较少引起肝素诱导的血小板减少症等优点，已部分取代普通肝素，广泛用于各种动、静脉血栓栓塞性疾病的防治[1]。本文针对低分子肝素的临床药理学及临床应用进行综述。1低分子肝素的化学结构肝素是分子量各异的一簇酸性粘多糖混合物，结构中含由六糖或八糖单元重复排列形成的线性链状分子，分子量在5～30kD，平均为12～15kD[8-10]。采用分馏或解聚的方法将肝素降解或分级，从而得到的具有较低分子量的肝素组分或片段即为低分子肝素。低分子肝素由D-葡糖胺与葡糖醛酸或艾杜糖醛酸交替残基糖链组成，其分子量为3～8kD，平均约5kD。欧洲药典规定LMWH中至少有60%的分子量需低于8kD[2]，见表1。2低分子肝素的作用机制2.1抗凝血作用：LMWH与普通肝素均属于间接性凝血酶抑制剂，均含有戊糖结构。该结构可与抗凝血酶结合，通过增强抗凝血酶与Ⅱa和Ⅹa因子结合能力发挥抗凝作用，见图1。相较于普通肝素，LMWH分子链的长度较短，大部分分子的长度＜18个单糖的长度，与Ⅱa因子的作用弱，抗Ⅹa因子的作用远高于抗Ⅱa作用。普通肝素的抗Ⅹa与抗Ⅱa的比值约为1，而LMWH抗Ⅹa与Ⅱa的比值介为2～4。常见LWMH抗Ⅹa与Ⅱa活性差异比较见表2[3]。2.2抗炎作用：有研究表明，肝素样化合物可阻断白细胞黏附和迁移，干扰嗜中性粒细胞的募集，并阻止化学介质在炎症过程中的释放。LMWH的抗炎作用可能与其对TNF-α的抑制有关，此外LMWH对实验小鼠体内IL-6、IL-1β、IL-10等的表达也有一定的抑制作用[4]。3低分子肝素的临床药理因分子量大小不同，不同低分子肝素在人体内的药动学特点不同。皮下注射低分子肝素可迅速并完全吸收。低分子肝素的药动学参数主要通过测定血浆抗因子Ⅹa活性来确定，在老年患者中消除半衰期略延长[5]。如那屈肝素钙皮下注射约3h后达血药峰浓度，持续时间为24h，生物利用度近100%，体内主要分布于肾、肝和脾，分布容积为6～7L/kg。成年人的半衰期平均为3.5h（3～6h），老年人为6～7h，肾功能不全患者可延长1.7倍。不同LMWH的临床药动学特点见表2。图1低分子肝素药理作用机制图4低分子肝素类药物的临床应用低分子肝素临床应用广泛，常用于急性冠状动脉综合征、急性缺血性脑卒中、静脉血栓栓塞、肾功能不全患者的透析治疗、肿瘤患者VTE的预防等。不同治疗领域，相关指南对于低分子肝素的推荐意见及循证依据的等级各不相同[6]。此外，LMWH在肝肾功能不全的患者、老年人、儿童及孕妇的应用有其相关的特点。4.1急性冠状动脉综合征4.1.1ST段抬高型心肌梗死：2016年，澳大利亚国家心脏基金会（NationalHeartFoundationofAustralia，NHFA）联合澳大利亚和新西兰心脏学会（CardiacSociet...
