上消化道出血上消化道出血gastrointestinalhemorrhage廊坊市人民医院消化内科刘茗定义定义临床表现临床表现病因病因诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点上消化道出血下消化道出血上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血胃肝胆胰腺食管十二指肠下消化道出血下消化道出血常表现为便血小肠结肠直肠肛管上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。一、病因（Etiology）（一）上胃肠道疾病1、食管疾病和损伤2、胃、十二指肠疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病食管溃疡食管炎（一）上胃肠道疾病食管癌食管异物损伤胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血胃癌胃息肉胃平滑肌瘤急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症十二指肠炎钩虫病（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病肝硬化门静脉阻塞食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病4、结缔组织病5、应激性溃疡6、急性感染：流行性出血热、钩体病等7、抗凝剂过量等少见：Mallory-Weiss综合征、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等胃粘膜下恒径动脉破裂（胃粘膜下恒径动脉破裂（DieulafoyDieulafoy病变）病变）Clinicalpresentation二、临床表现（一）呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。呕血多呈咖啡色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物（二）失血性周围循环衰竭头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉搏细速、尿量减少等。（三）发热：<38.5℃持续3~5天（四）氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭（五）血象变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查1、实验室检查血常规检查血常规检查肝功能肝功能肾功能肾功能估计失血量动态观察有无活动性出血判断治疗效果协助病因诊断2、内镜检查:最常用和最可靠的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。胃底溃疡出血胃角溃疡出血3、X线钡餐检查现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者4、其他检查选择性动脉造影小肠镜检查吞线试验四、诊断要点1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓2、鉴别诊断（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（2）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。呕血咯血常见疾病消化性溃疡、食管胃底V曲张、胃黏膜损伤、胃癌等肺TB、支扩、支气管肺癌、二间瓣狭窄出血方式、伴随症状呕吐伴恶心、上腹部不适、头晕、心悸咯血、伴咳嗽、胸闷等出血物性状暗红色、咖啡样、可伴食物鲜红色、伴有气泡、痰液PH酸性碱性出血后情况伴黑便有血丝痰（3）呕血与咯血的鉴别五、治疗要点Treatment一般急救措施补充血容量止血预防治疗并发症治疗原发病治疗措施（一）一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN...
