上消化道出血-zxpVIP专享VIP免费

上消化道出血张文俊第二军医大学附属长海医院消化内科定义指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血病因(一)消化性溃疡(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡(三)食管胃底静脉曲张(四)肿瘤(五)其他上消化道和全身性疾病临床表现(一)呕血和黑便呕血和黑便的特点(二)失血性周围循环衰竭其程度与出血量和速度有关失血性休克有哪些症状和体征(三)发热多不超过38.5℃，可3－5天(四)氮质血症血中尿素氮升高呕血病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃呕血颜色量多、停留时间短—鲜红量少、停留时间长—暗红黑便病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快颜色肠道运行快停留时间不长—紫红色或暗红色停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物—黑色粘稠发亮柏油样实验室检查失血性贫血、白分可升高血肌肝、尿素氮可升高大便潜血阳性诊断包括以下五个部分是否有消化道出血↓是上还是下消化道出血↓原发病诊断↓出血量估计↓是否还有活动性出血是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？•呕血：一定是上消化道出血•黑便：上消化道出血可能性大•血便：下消化道出血可能性大是呕血还是咯血？呕血与咯血的鉴别呕血咯血疾病溃疡、肝硬化、糜烂性结核、支扩、肺癌、风胃炎、胃癌等心、二尖瓣狭窄等出血前症状上腹不适、恶心、吐等喉头发痒、咳嗽、胸闷出血方式呕出咯出出血量较多较少出血物性状黑褐色咖啡样，有食物，鲜红混有痰，有气泡，呈酸性呈碱性出血后情况有黑粪无黑粪，可有痰中带血出血多，有休克无休克肝硬化可诱发肝昏迷无昏迷原发病诊断1.病史、症状和体征2.内镜检查3.X线钡餐检查4.选择性动脉造影5.其他出血量估计>5～10ml粪便愈创木试验(+)(大便隐血)>60～100ml黑粪>250～300ml呕血<400ml可代偿无症状700～800ml全身乏力、眩晕口渴、畏寒、血压下降1500ml以上出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脉压<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)出血量估计：出血量血压脉搏症状（ml）（BP）（P）<400无变化乏力、头昏400-800P↑但<100次/分头昏、出冷汗BP稍心慌800-1200P>100次/分BP或体位性低血压脉压差缩小>1200BP休克表现出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关大便潜血（+）出血量>5ml/天柏油样便>60ml/天呕血、胃内积血>250-300ml血红蛋白（Hb）与出血量的关系活动性出血征象1.患者又有失血症状2.呕血或黑便变稀、次数增多3.肠鸣音活跃4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化5.Hb、HCT持续下降6.中心静脉压波动不稳定7.如不能确定，可插胃管观察，或行急诊内镜检查治疗(一)一般急救措施(二)积极补充血容量(三)止血措施1.药物治疗消化性溃疡和应激性溃疡食管胃底静脉破裂出血2.三腔二囊管压迫止血注意事项3.内镜下止血（四）手术指征消化道出血的内镜治疗内镜治疗的方法（一）物理方法1.压迫法2.钳夹法3.电凝法4.微波法5.热凝头法6.激光法7.套扎法激光止血原理光凝固作用，光能转化为热能，使细胞水分蒸发，组织蛋白质凝固和小血管收缩闭合，从而起光凝止血作用。热探头凝固止血1978年美国Robert等研制成功并试用于临床，将特制的热探头经内镜活检孔道插入胃内，在直视下接触出血灶，使其蛋白质凝固而止血主机由温度控制和注水控制两部分组成，最高温度150℃止血有效率94%，尚未发现穿孔等严重并发症内镜治疗的方法（二）化学方法1．硬化剂注射法2．酒精注射法3．盐水注射法4．喷洒凝血或缩血管药5．组织胶（Histoacryl）组织胶粘合剂特点：粘合力强，主要治疗胃底静脉曲张，但固化时间短，易堵塞注射针和活检管道D-TH(α-氰丙烯酸正辛酯)推注1~2ml后换下针筒，再迅速注射1~2ml生理盐水常见病因内镜治疗方法的选择（一）食管静脉曲张（二）胃底静脉曲张（三）消化性溃疡（四）Dieulafoy病变（五）食管贲门粘膜撕裂症（六）Oddi括约肌切开后并发出血学无止境