恶性胸腔积液的诊治VIP专享VIP免费

恶性胸腔积液的诊治山东省肿瘤医院宋恕平发病率：增高原因：癌症病人的增多生存期的延长恶性胸腔积液可占成人胸腔积液的1/2~1/3引起恶性胸腔积液的原发病肺癌—３８％～５２％乳腺癌—24％淋巴瘤—13％卵巢癌—4％。恶性胸腔积液的发病原因原发性：恶性胸膜间皮瘤间皮瘤分为局限性和弥漫性两大类。前者为良性，后者多为恶性。国外报告与石棉有关，国内少见。一组310例分析，肯定有石棉接触史的仅9例，占2.9％。在恶性胸水中，由恶性间皮瘤引起者约占1.46％～10％不等。继发性：即由各种癌症引起的胸水，多数是在癌症晚期发生。但也有部分病人是胸水为首发症状。对这类病人，积极寻找其原发灶是必需的。当然也不排除经多方检查而无果者。男性原发灶最多见的部位为肺。女性，原发灶最多见的部位为乳腺。恶性胸水的机制毛细血管壁通透性增加；纵隔淋巴结肿大致淋巴、血液回流受阻；放疗后肺纤维化致淋巴、血液回流受阻；肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子；病变胸膜血管内皮细胞生长因子（VEGF）分泌明显增加。诊断一、病史既往的肿瘤病史对诊断恶性胸腔积液至为重要，特别是肿瘤的晚期病人。对以胸水为首发症状的，诊断困难。首先要考虑有否良性可能，注意结核病史、心脏病史、肾脏病史、肝脏病史。对恶性的胸水，要追问有无恶性肿瘤的既往史。二、影像学诊断X光平片液体量少时，X线不易显示。液体增加时，可见有肋膈角变钝，此时约175～525ml液体。当液体增至1500ml时，半侧胸腔显示模糊，全肺野均匀密度增高，肋间隙变窄。CT可检出小量积液，同时还能发现肺内或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜结节亦可被CT所发现。可根据CT值判断液体性质，漏出液为10Hu，脓液为30Hu，血液为60～80Hu。但不能鉴定良恶性胸腔积液。MRI对诊断胸腔积液MRI不如CT好，这是由于MRI扫描时间长于CT，患者往往不能长时间屏气而出现呼吸伪影干扰。超声波一般认为超声波诊断胸腔积液的准确性优于X线检查，可测定肋膈角少量积液（<100ml）和微量积液（<50ml），还可鉴别积液、胸膜肥厚或两者兼有。B超优于A超，它可以正确定位，了解进针深度、胸膜厚度。胸水的化验检查常规检查：血性胸腔积液55%符合恶性胸腔积液，而恶性胸腔积液中血性者占50%～85%。恶性胸腔积液的细胞分类中，以淋巴细胞为主，约占45%。乳糜性胸腔积液，如为恶性，常见于恶性淋巴瘤。酶学检查o溶菌酶是一种低分子量、不耐热的碱性蛋白质。该酶广泛存在于体内各组织体液和分泌液中。有报告显示96%结核性胸腔积液该酶增高，而87%的恶性胸腔积液时该酶降低。若胸腔积液该酶≤10mg/L时，93.3%为恶性，而>20mg/L时，94.1%为结核性。o乳酸脱氢酶（LDH）在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值<3时，可考虑为恶性胸腔积液。o腺苷脱氨酶（ADA)如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值<1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。细胞学检查依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸腔积液，唯一明确的证据是找到恶性肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出率在38%~82%之间。假阴性的原因：1.送检标本量少；2.放置时间过长；3.送检次数太少；4.以往胸腔用过化疗；5.送检的标本中肿瘤细胞过少；胸膜活检可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病；胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做此检查；胸膜活检阳性率为39%~75%，低于细胞学检查阳性率，因30%病人是壁层受累；并发症的发生率为0.6%~8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休克。胸腔镜检查•对不能确诊或高度怀疑为恶性胸腔积液的患者可行胸腔镜检查，诊断率93%~97%。•可以发现患侧胸膜腔内病变情况。•近年更有纤维胸腔镜用于临床，操作简便，手术刀口小，并发症少，视野范围大。•禁忌症：广泛胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血倾向、肺大泡等。鉴别诊断最常需要和恶性胸腔积液鉴别的是结核性胸腔积液病史不同症状不同查体不同恶性胸水结核性胸水外观血性草黄色ＰＨ＞7.4＜7.3ＣＥＡ＞10-12ng/ml＜10-12ng/ml细菌癌细胞结核菌细胞分类红细胞＞10万／mm3淋巴细胞为主生长速度大量、迅速少量、较慢恶性胸水与结核性胸...