药历社区获得性肺炎建立日期：2013年9月15日建立人：XXX患者姓名：XX性别：女年龄：50岁住院号：8113032入院时间：2013年9月12日出院时间：2013年10月14日籍贯河南南阳市民族：汉职业：无联系方式身高(cm)不详体重(kg)59kg体重指数(kg/m2)不详血型不详血压（mmHg）130/80瘦体重（kg）不详主诉：咳嗽、咳痰、喘息3周。现病史：3周前出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样粘痰，胸闷、喘息、鼻塞、眼痛，无发热、盗汗，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐，自服“头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明”等，上述症状无明显缓解，门诊以“急性喘息性支气管炎”收住入院。既往疾病史：8年前因“宫外孕”行手术治疗。既往用药史：入院前外院应用头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明等，具体不详。家族史：家族中无类似者；过敏史：无。入院诊断：急性喘息性支气管炎。出院诊断：社区获得性肺炎。治疗原则：（1）一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等；（2）完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、胸片、血气、痰培养、肺功能测定等），明确诊断；（3）针对患者喘息严重，联合应用舒张支气管药物及糖皮质激素治疗：支气管扩张剂：首选速效β2受体激动剂，也可使用抗胆碱能药物、茶碱类药物。抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等；（4）促进排痰：针对咳嗽、咳嗽症状给予止咳化痰及抗感染药物；（5）根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。入院检查：血常规：中性细胞比率：82.60%↑，淋巴细胞比率：14%↓，CRP小于8mg/L，白细胞：13.21×109/L↑；胸部CT平扫:左舌叶炎症。心电图正常；尿、粪常规未见异常；电解质正常；肝肾功能未见明显异常；支原体抗体、结明三项均阴性；动脉血气分析示低氧血症;肺常规通气功能示肺储备功能下降;NO呼出气测定值60↑。入院用药(2013-9-12)：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6givgttqd1布地奈德混悬液1mg吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml压缩雾化bid5%葡糖糖注射液250ml多索茶碱针0.2givgttqd甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg5%葡糖糖注射液100ml氨溴索针60mlivgttqd复方甲氧那明胶囊2粒tid孟鲁斯特片10mgpoqn初始治疗方案分析：女性患者、50岁，以“咳嗽、咳痰、喘息3周”为主诉入院。因受凉出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样痰，伴胸闷、喘息，鼻塞、流涕、眼痛，查体：T36.2℃,P98次/分,R20次/分,BP120/70mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齐，无杂音；神清，喘息貌，无力型，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音。结合血常规及胸部CT等检查结果，目前诊断为：社区获得性肺炎。1、抗感染：根据2006《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议，青壮年、无基础疾病的，主要致病菌为肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆茵、肺炎衣原体等。该患者、50岁，无基础疾病，患病3周，院外应用青霉素及头孢类抗菌药物效果不佳，应将不典型病原体考虑在内，故初始经验性抗感染治疗选用肺组织穿透性较强的呼吸喹诺酮类抗菌药物（左氧氟沙星针），本人认为选药合理，也符合相关经验治疗原则；根据痰培养结果，必要时调整方案。2、祛痰：患者咳嗽、咳黄色脓样粘痰，痰粘稠不易咳出，给予具有粘痰排除及溶解分泌物的氨溴索针；必要时可以给予机械振动辅助排痰。3、平喘：患者入院时胸闷、喘息明显，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音，符合喘息性支气管炎症状，类似于支气管哮喘，虽然它和喘息性支气管炎都表现有喘息症状，但它们是两种疾病。喘息性支气管炎是由于呼吸道感染引起支气管壁炎症，粘膜充血水肿，管壁肌肉有痉挛，使呼吸道相对狭窄而产生哮鸣音，也称哮喘性支气管炎。常表现有发热、咳嗽和哮喘，治疗以控制感染为主；而支气管哮喘发病是由于花粉、粉尘、虫螨等过敏而引起，表现以哮喘为主，常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。治疗原则为解除过敏原，控制哮喘发作。虽然两者是不同的疾病，但是在控制喘息症状的治疗上相似。患者测动脉血气示低氧血症，给予氧疗；NO呼出气测定值60，明显高于正常值（20），提示气道炎症-气道高反应性...
