大肠癌早期诊断新进展中国人民解放军北京军区总医院中国人民解放军北京军区总医院韩英韩英大肠癌流行病学大肠癌世界范围内第4位最常见的恶性肿瘤2002年发生1，020，000例2002年死亡529，000例许多大肠癌是可以预防的大肠癌诊疗战略：早发现，重预防无症状筛查癌前病变的随访家族史阳性者遗传学检测是早期诊断的关键无症状筛查大肠癌的高危人群①有大肠癌病史②一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌③大肠腺瘤患者，包括已治疗者④有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)家族史⑤10年以上的重症溃疡性结肠炎⑥女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者筛查和干预治疗可使大肠癌的发生率下降80％，病死率下降70％新筛查方法:基因、肿瘤标志物检测粪便中大肠脱落细胞检测CT仿真大肠镜CT仿真大肠镜特点＞1cm息肉的敏感性变化较大需要清洁肠道准备多次重复检查要考虑放射线照射量费用高，无法活检筛查的阻力费用和医疗资源患者的依从性医疗资源:供应与需求筛查的作用筛查可以预防大肠癌筛查可以发现早期大肠癌癌前病变的随访癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组织含有异型增生的病理改变，则可认为是癌前病变腺瘤均有不同程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变率为5%，管状绒毛状腺瘤约为20%，而绒毛状腺瘤达50%，可见腺瘤的确是一种癌前病变大肠的癌前病变在炎性肠病中，溃疡性结肠炎（UC）的异型增生也可视为癌前病变。UC发生大肠癌的几率高出正常人群5～10倍。在欧美，UC癌变率为5％～10％，而我国则＜1％克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的4～20倍，发生率约为1.8％，病程20年以上者约为2.8％大肠癌的自然病程一些间接证据提示：从正常黏膜发展至癌的时间可能在10年以上＜1cm的腺瘤倍增时间大约10年1cm腺瘤发展为癌的时间约为7年早期癌发展为进展期癌大约3年（Duck’sA期至B期需2年，Duck’sB期至C期为1年)通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治疗，可以影响其自然病程家族史阳性者遗传学检测APC基因该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大肠腺瘤都可发展成为大肠癌在一般人群中，APC基因的突变率约为1/500，在大肠腺瘤中占60%，在整个大肠癌中占1%。该基因的突变DNA在粪便中检出的阳性率＞70%FAP患者APC基因种系突变MMR基因（错配修复基因）包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分别定位于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21这些基因对DNA的错配具有修复功能家族史阳性者遗传学检测我们对130余个HNPCC家系进行了研究，对34个HNPCC家系的肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为84.62%，其中高度微卫星不稳定率为80.77%，低度微卫星不稳定率为3.85%，微卫星稳定率仅为15.38%散发性结直肠癌也可表现为MSI：西方统计资料为15%左右，我国约18%的患者为高度MSI（MSI-H）在我国所有原发性结直肠癌患者中，50岁以下的患者占32.8%～41.5%，其中30岁以下的患者占3.2%～5.1%对于家族史阴性但是青少壮年发病者也要注意遗传学检测肿瘤标志物检测的意义早期诊断的肿瘤标志物需满足下列条件在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测各实验室间的检测结果必须明确、一致当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作为早期诊断或预测，但是有助于监测有无复发内镜检查是早期诊断的重要手段内镜检查手段及方法常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断；浸润深度等例如：乙状结肠（部位）有一直径1cm（大小）的无蒂隆起性病变（形态，存在）；病变表面发红，轻度凹凸不平，考虑为恶性病变（性质）；浸润深度为sm轻度浸润（浸润深度）存在诊断（识别病变）内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为0进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容易漏掉病变。...
