1第二阶段学习冯老医案之四：胃脘痛案（4月13日讲课内容）金某，女32岁，2011.12.20初诊四诊资料：胃疼3-4年，饿时出现，食粥类可缓解，食凉则作，易疲劳，口中和,易腹泄1-3行，偶嗳气，苔白脉细。方剂：茯苓饮加半夏处方：清半夏15g党参10g陈皮30枳实10g茯苓12g苍术10g生姜15g七剂胃脘痛方证：小建中汤方证、大建中汤方证、小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、泻心汤方证、三黄泻心汤方证、代赭石汤方证、茯苓饮方证等。“饿时痛”——虚证；怕凉——寒证；口中和——无热；易腹泻——里虚寒；嗳气——胃气上逆，为虚：属太阴可能性大。辨证为太阴病，茯苓饮证（嗳气，饿时疼痛）。茯苓饮加半夏为胡老经验。陈皮量大，为胡老经验（茯苓饮由橘枳姜汤合理中汤变化而来，故量大），属太阴。茯苓饮并无条文，来自《外台秘要》。茯苓饮方证：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”临床治疗胀满、打嗝明显，经常用于胀满不能食，嗳气之症。理中汤理气药少，胀满不明显。疑问：1.此诊学生根据六经提纲“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”辨为太阴，对。太阴所涉及的方证有:建中汤类、理中汤类、茯苓饮、泽泻汤、苓桂剂等。此诊患者无合病太阳病（没有脉浮、头项强痛而恶寒）的建中类，建中类可以排除；水饮不是很明显，也无上冲情况，排除泽泻汤、苓桂剂之类；虽然患者里虚寒明显，但是偶嗳气，是否用四逆（汤）类不能完全与方证对应；是的。四逆汤温中的，里虚寒重，救逆之用。无理气药、治疗胃虚之药。学生想到茯苓饮与旋复代赭汤，这两个方剂虽然都有嗳气，但茯苓饮嗳气为快、大便稀溏，相反旋复代赭汤噫气难除、大便虚秘，对。通过这点学生认为处与茯苓饮较妥。不知这样认识、排除方证对否？对。请老师点评。至于为什么加半夏，在94版经方传2真中已经有所论及，不管患者吐水与否，若有心胸满不能食皆可加入半夏。对。加半夏消痰水。（群讨论---吴上新、卫治、米传峰、谭湘伟、彭鸿杨）2.“胃疼3-4年，饿时出现，食粥类可缓解”，我平时会考虑胃酸多，一般用左金丸加乌贼骨、瓦楞子、白芨，食凉则作，则把左金丸改为吴茱萸量大点，黄连量小点再合良附丸，再如果效果不好的话，我会在复诊时加入失笑散活血化瘀止痛（久病入络）请老师指点能这样用方吗？（陈建荣）有一定道理，但我们是先辨六经，再辨方证，这与时方派不同。左金丸寒热错杂，单纯太阴病用黄连不符。二诊，2011.12.31四诊资料：胃疼未作，口中和，经行，大便溏日二行，苔薄白，脉细。方剂：茯苓饮加清半夏加当归处方：清半夏15g党参10g陈皮30枳实10g茯苓12g苍术10g当归10g生姜15g七剂加当归：一为经行血虚，二为病久血虚，故加温中活血药。疑问学生根据二诊所描述症状仍考虑病在太阴，欲与茯苓饮重用苍术，可否？可以，但临床经验看，一般苍术、白术量大具有通便作用，故腹泻一般10g左右即可。如有关节疼痛、小便不利有时可加量。此诊患者月经至，未曾描写月经量、色、质，如何判断为血虚，而加用当归呢？是否脉细应考虑血虚？（群讨论-贾文学、吴上新、彭鸿杨）综合考虑，经行伤血，有点偏重血虚，久病也会血虚，脉细说明为虚证。当归温中活血补血。在使用当归时，有腹泻的会加重（有使用的依据），有腹泻但是又必须使用能用什么药代替，请老师讲解（赵璐）白术少量止泻，大量通便。当归温，虚寒的大便秘、稀均可；有双向作用。关键是要八纲对应。三诊，2012.01.07四诊资料：胃疼未作，大便日一行，晚上易醒，必食东西方舒，不然则疼，口中和，苔白脉细。方药：二诊方增茯苓为15g3还在太阴，原方。疑问1.此诊患者病仍在太阴，老师为什么不加强温中，而却重用茯苓？学生三思不得其解，烦请老师予以讲解。饥饿得食痛减，在这里又当何解？（群讨论--李霖、贾文学、米传峰）茯苓饮治心胸间虚，停痰停饮，主要病机为里虚寒，故加茯苓治饮。中医讲素饼等粮食均补，有温中健胃作用，饿得食则痛减为虚寒，化饮也可能减轻。凉不明显，食可减，不用加大温。患者易醒（此醒是因为胃中虚，空而醒的），且必食东西方可（更说明是胃中的事），故当以补虚为主啊，老师加茯苓只是安神不能缓解...
