高尿酸血症相关临床问题探讨主讲：刘浩湖北省第三人民医院定义和分类高尿酸血症（HUA）：正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420umol／L，女性>360umol／L。原发性HUA：多由先天性嘌呤代谢异常所致，常伴有代谢综合征。继发性HUA：多由某些系统性疾病、血液病（如多发性骨髓瘤，癌症放化疗术后）或药物（如利尿剂、阿司匹林等）所致。无症状性HUA：指血清尿酸盐浓度升高，但没有出现单钠尿酸盐结晶沉积病的症状和体征。问题1：高尿酸血症是如何形成的尿酸盐平衡尿酸盐平衡产生膳食性内源性（20%）（80%）排泄（70%）（30%）高尿酸血症产生过多排泄减少高嘌呤膳食骨髓增生性疾病恶性肿瘤溶血性疾病维生素B12缺乏细胞毒性药物慢性肾功能不全糖尿病酮症酸中毒甲状旁腺功能亢进利尿剂水杨酸盐类乙胺丁醇铅中毒问题2：利尿剂诱导HUA的机制是什么利尿剂诱导HUA的机制注：MandalAK,MountDB.Themolecularphysiologyofuricacidhomeostasis[J].Annualreviewofphysiology,2015,77:323-345.噻嗪类利尿剂诱导HUA的机制：1、抑制MRP4减少尿酸盐分泌入小管液，刺激OAT4促进尿酸盐的重吸收。2、利尿剂引起的容量不足间接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收。研究显示，氯沙坦是ARB类降压药中少数能降尿酸的降压药。苯溴马隆可抑制URAT1来抑制肾小管重吸收尿酸。无症状性高尿酸血症问题3:无症状性高尿酸血症是否需要治疗无症状性高尿酸血症潜在临床后果尿酸盐沉积病非尿酸盐沉积病尿酸性肾病痛风尿酸性肾结石心血管疾病代谢综合征脑卒中CKDHUA与心血管风险1、HUA诱导高血压的可能机制：慢性高尿酸血症会刺激肾素-血管紧张素系统，抑制内皮细胞一氧化氮的释放，导致肾血管收缩，并可能导致血压升高。研究显示，高尿酸血症在原发性高血压中比在继发性高血压中更常见，并在年轻患者的早发性高血压中起重要作用。2、本综述总结了有关尿酸的相关研究以及与高血压，肾病和心血管疾病的可能联系。虽然这些证据越来越多，但它还不支持对无症状高尿酸血症的一般治疗，以降低心血管风险。促氧化剂和抗氧化作用使得sUA的作用机制非常复杂。此外，sUA是否能成为一个独立的风险因素仍不清楚，sUA在患者中的作用及其对心血管系统的影响尚不清楚。虽然大量证据证实了降尿酸治疗对心血管结果的良性作用，但是还没有证据支持这种无症状HUA的治疗。HUA与脑卒中该文献对16项前瞻性队列研究（共238449名成年人）进行荟萃分析，探讨高尿酸血症与中风风险之间的关系。未经调整的研究估计的荟萃分析中，高尿酸血症与卒中发生率（6项研究;RR1.41,95％CI1.05,1.76）和死亡率（6项研究;RR1.36,95％CI1.03,1.69）的风险显着增加有关。调整已知风险因素（如年龄，高血压，糖尿病和胆固醇）的研究的亚组分析仍显示高尿酸血症与卒中发生率（4项研究;RR1.47,95％CI1.19,1.76）和死亡率（6项研究；RR1.26,95％CI1.12,1.39）显着相关。结论：高尿酸血症可能适度增加卒中发病率和死亡率的风险。未来的研究需要确定降低尿酸水平是否对中风有益。这是一项关于83683研究对象的前瞻性队列研究，随访时间13.6年。采用Cox比例风险模型来评估SUA作为CVD死亡率的独立预测因子。结论：SUA与CHF和卒中的死亡率独立相关。尽管不一定是因果关系，但提出了基于此的监测和干预的临床意义。无症状性HUA的UpToDate推荐意见1、高尿酸血症是一种常见的生化异常，本身不是一种疾病，但持续的无症状性高尿酸血症有引发尿酸结晶沉积病的风险，比如痛风及尿酸性肾结石。并且与高血压、慢性肾脏病(CKD)、心血管疾病和脑卒中等非结晶沉疾病明确相关，尚未证实其为其中任何疾病的病因。美国医生一般不对绝大多数无症状性高尿酸血症患者给予预防性降血尿酸药物治疗。但一些国家(如，日本)的专家推荐对无症状性高尿酸血症患者给予降血尿酸药物治疗，尤其是存在高血压等相关疾病的患者。2、对于血尿酸水平>8mg/dL(480μmol/L)的持续性无症状性高尿酸血症患者，建议评估以确定以下几个方面：发生痛风发作、痛风石或尿石病的风险特别高且需要接受降尿酸盐治疗的患者；高尿酸血症提示基础疾病或环境暴露且需要接受针对性治疗的患者；以及可以停用或替代的诱发高尿...
