尖顶距与股骨头内拉力螺钉切出的讨论进展 【关键词】 股骨头 讨论进展 在股骨头内置入粗的松质骨拉力螺钉，是手术治疗股骨粗隆间骨折和粗隆下骨折的关键技术之一，临床应用已有 50 多年的历史，至今仍是治疗股骨粗隆间骨折的经典方法。但假如拉力螺钉在股骨头内的位置不当，常可发生严重的并发症-螺钉从股骨头上方切割穿出。因此，如何将拉力螺钉安放在“适当”的位置，以减少并发症的发生，不少学者进行了讨论。早期认为应将拉力螺钉安放在股骨头颈正位片的正中或中下 1／3，侧位片的正中，但均为方向性的描述，无量化指标的提出。1995 年Baumgaertner 经过对 198 例股骨粗隆间骨折的回顾性讨论，提出了“尖顶距”这一量化数值与螺钉切出有极显着相关性，1997 年又经过前瞻性讨论，提出了注重TAD 显着减少了手术内固定失败率。由此TAD 在临床获得了广泛应用，本文对此作一综述。 1 螺钉切出及其危险因素 1980 年 Kaufer〔1〕提出在股骨粗隆间骨折内固定之后决定骨与内植物结合稳定性的因素有 5 个，即骨骼质量、骨折类型、骨折复位程度、内植物设计选择和内植物的安放位置。骨的质量多由患者的年龄决定，骨折类型由损伤机理决定，前两个因素是医生无法控制的，但是后 3 个因素是术者能够控制或应该努力追求的。文献报道，股骨粗隆间骨折的内固定失败率在16％～23％〔2〕。由于内固定失效，颈干角变小导致髋内翻，拉力螺钉受压缩向股骨头上方挤出关节面，其发生率约在 0％～%〔3〕。骨质疏松、不稳定性骨折、复位不良、内植物选择错误、拉力螺钉位置偏上都是螺钉切出的危险因素。 2 拉力螺钉的位置推断 文献中关于股骨头内拉力螺钉的最佳位置，曾有不少争论。1955 年，Schumpelick 和Jantazen 对 28 例股骨粗隆间骨折行动力髋螺钉内固定的病人进行了讨论，认为拉力螺钉应放在股骨头正位片的下部，侧位片的正中，螺钉尖离关节面 3～5 mm。1959年 Cleveland 将股骨头正位片分为上、中、下 3 等份，侧位片分为前、中、后 3 等份，来描述和定位螺钉的位置。1961 年Brodetti 和 Den Hartog 等通过实验讨论认为拉力螺钉在股骨头内的位置以正中或者中下 1／3 较妥，偏上或偏前均不好。究其原因，一是股骨头上方骨质薄弱，内固定难以牢靠，切出发生率较高；二是外侧颈升动脉位于股骨头上方偏后，该动脉供应股骨头大部分血运，拉力螺钉偏上安放易损伤该动脉而引起股骨头缺血坏死。1964年 Clawson 提出，拉...
