XX县区分级诊疗工作实施方案XX县区高血压、糖尿病分级诊疗工作实施方案根据《XX省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（赣府厅发〔2015〕82号）文件精神，结合我县实际，制定《XX县区高血压、糖尿病分级诊疗工作实施方案》。一、工作原则和目标根据基层首诊、急慢分治、双向转诊和上下联动的原则。逐步建立完善基层首诊、分级诊疗、双向转诊和康复管理的医疗服务制度，规范化诊疗和管理率达到40%以上。模式管理完善后，逐步推广到其它病种。二、主要内容（一）规范双向转诊程序1.基层首诊。基层医疗机构承担患者的首诊工作，首诊医师为首诊责任人。2.患者上转。患者在基层医疗机构首诊后，经治医生确认需要转诊的，首诊医生填写《双向转诊转出单》，基层医疗机构审批盖章后，患者持上转单至县级医院就诊。在县级医院需要上转的疾病，由主治医生填写《双向转诊书转出单》，经医院分管领导审批盖章，并报县医保部门备案后，转往三级医院就诊。急诊住院的患者，可凭住院医疗机构疾病诊断书在一周内按程序补办转诊手续。3.患者下转。下转病人由上级医疗机构经治医生填写《双向转诊回转单》，审批盖章后直接下转。（二）严格双向转诊要求1.建立双向转诊机制。各医疗机构要制定双向转诊实施方案，制定合理、便捷的转诊流程和相关制度。2.医疗机构应设立双向转诊办理窗口，对外公布服务电话，指定专人负责双向转诊手续办理工作。3.转诊条件。对转出患者按《国家基本公共卫生服务规范第1页共5页（2011年版）》中的高血压、糖尿病患者管理服务规范执行。转回患者应诊断明确、临床病情稳定、治疗方案确定。4.详细填写转诊单。基层医疗机构上转病人应提供前期所有诊疗信息，在下转患者时，县级医院应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗方案提供给基层医疗机构。5.建立县级专科专家与基层医疗机构医师预约对接机制，患者转诊时由基层医师帮助预约。6.全程信息化管理。双向转诊的医疗机构均应做好患者转出、转入信息登记和汇总，并利用城乡居民健康档案、电子病历和远程医疗系统等信息化手段，统一管理患者就医信息。（三）推行责任医生签约服务。强化基层医疗机构责任医生签约服务，制定责任医生区域负责管理制度，与公共卫生服务工作对接，建立糖尿病、高血压慢性病防治管理一体化体系。1.确定签约服务对象范围。高血压、糖尿病慢性病患者为重点签约目标，重点人群签约率达60%以上，由基层医疗机构医生与辖区居民建立稳定的服务关系，县级专业专家负责区域技术指导。2.规范签约服务内容。卫生院临床医师为签约居民提供方便可及的基本医疗服务、基本公共卫生服务和全程可查的健康管理。对上级医院下转的对象，卫生院临床医师在做好规范治疗的同时，应指导乡村医生对转诊病人进行及时随访和用药指导，并进行规范化管理。3.“两病”纳入临床路径管理。凡是住院治疗的“两病”患者，各医疗卫生单位均应按照临床路径规范治疗，纳入临床路径管理。（四）加强基层医疗机构医疗服务能力建设1.加大我县医疗机构医疗服务能力建设力度。县、乡两级医疗机构要重点加强全科及专科人才的培养，制定人才培养计划。确保各级医疗机构临床医师具备对高血压、糖尿病进行规范治疗的服务能力。2.完善县、乡医疗机构协作机制。基层医疗机构要加强联第2页共5页系县级医院，通过采用技术对口支援方式，通过带教，提升业务水平，逐步提高基层服务能力。根据医师多点执业的政策，县级医院高血压、糖尿病专家技术指导小组成员开具的“两病”处方，在基层医疗机构准予认定，允许收取适当数额的诊查服务费，便于专家组成员指导基层医师“两病”后继治疗方案的开展。三、保障措施（一）建立医疗机构上下分工协作机制和搭建两级医师交流平台：以两个县级医院的优质医疗技术为基础，分别建立分级诊疗技术指导小组，选出高血压、糖尿病专科专家，负责对基层医疗机构“两病”规范化诊疗和健康管理的技术指导，开展技术培训。县人民医院专家技术指导小组原则上负责西、南片区基层医疗机构的分级诊疗技术指导和培训，县中医院专家技术指导小组原则上负责东、北片区的分级诊疗技术指导和培训。县卫计委将...
