上消化道出血的诊治-文档资料VIP专享VIP免费

*内容上消化道出血的定义1上消化道出血的病因2上消化道出血的诊断3出血严重度与预后的判断4上消化道出血的治疗5食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗64*一、定义系指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血*二、上消化道出血的病因上消化道出血的病因糜烂性食管炎、胃炎、消化性溃疡（食管、胃、十二指肠）、应激性胃粘膜病变（炎症、溃疡）（内源性因素：外伤、手术、脑血管意外。外源性因素：药物、毒物、酒精等。）炎症性疾病息肉、癌、间质细胞瘤等新生物食管胃底静脉曲张、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、Dieulafoy病（由于粘膜下层动脉畸形或微小动脉瘤为背景，造成局部粘膜受压或机械性损伤，血管破裂出血。出血特点：突然出现的大量致命性出血，并发失血性休克达54%，往往无明显病史血管疾患食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）、异物损伤等机械性损伤疾患邻近器官病变：胸腹动脉瘤破入消化道、纵膈肿瘤或脓肿破入食管、胰腺病变累及十二指肠。全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病等邻近器官病变和全身性疾病*三、诊断1.症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。2．应避免下列情况误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人食管，服某些药物（如铁剂、秘剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验*三、诊断3．内镜检查：上消化道发现有出血病灶，诊断可确立。内镜检查是病因诊断中的关键：(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有循环衰竭征象者，如心率＞120次／min，收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa）或基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋自＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。*三、诊断4、不明原因消化道出血是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：(1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描（如99锝标记患者的红细胞），以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗（2)在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影（3)有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变（4)对经各种检查仍术能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，明确出血部位。*四、出血严重度与预后的判断1．实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。2．失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、呕血。实验室检查）来判断失血量，休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标（表1)。体格检查中可以通过皮肤粘膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。出血在10ml以上,OB(+)；50-70ml表现为黑便；急性失血250ml以上，可呕血。大量出血是指出血量在1000ml以上...