医 院 住 院 病 案 内 1 科：床 住院号： 姓 名： 性 别： 女 病案号： 年 龄：81 岁 婚 况：丧偶 职 业：居民 出生地： XX 民 族：汉 国 籍： 中国 家庭住址或单位： 邮 编：402260 入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m 病史陈述者：患者 可靠程度：较可靠 发病季节： 问 诊： 主 诉：反复中上腹疼痛不适 40+年，复发加重 1＋天。 现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10 粒 Tid，吗丁啉10m g Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5 分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解 1＋年。余系统回顾无重要发现。 X X 市 中 医 院 病 程 记 录 单 内 1 科 床 姓 名 ： №： 1 - 2 - 过 敏 史 ； 否 认 食 物 、 药 物 、 金 属 等 过 敏 史 。 其 他 情 况 ： 生 居 于 XX， 无 疫 区 居 留 史 ， 不 饮 酒 、 吸 烟 ， 平 素 高 盐 饮 食 ， 无 其 它 特 殊 嗜 好 ， 丧偶 ， 爱 人 死 因 不 详 ， 子 女 体 健 ， 否 认 家 族 遗 传 病 史 和 同 类 疾 病 史 。 体 格 检 查 T36.4oc P44 次 /分 R18 次 /分 BP94/64mmHg 发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 正 力 体 型 ， 平 车 推 入 病 房 ， 强 ...
