二次供水单位卫生监督量化分级评分表总得分： 标化分： 核定等级：单位名称负责人地址联系电话卫生许可证编号项目评价内容分数评价标准得分备注卫生管理1．卫生许可证※无有效卫生许可证:不予评定等级
2．亮证经营2卫生许可证悬挂在大厅等醒目处:不合格扣 2 分
3．卫生管理制度4卫生管理制度齐全：不合格扣 2 分
卫生管理制度置于相应岗位的墙上:不合格扣 2 分
4．自查记录4有自查记录：不合格扣 4 分
每月至少自查一次：缺一次扣 2 分，扣完为止
5．卫生管理人员6有健全的卫生管理体系：不合格扣 3 分
配备专职或兼职的卫生管理人员：不合格扣 3 分
6．体检培训6直接从事饮用水管理人员具备有效体检、培训证明：缺一人扣 2 分，扣完为止
7．个人卫生4从业人员个人卫生良好（不留长指甲、不凃指甲油及不佩戴饰物）:不合格扣 2 分
从业人员操作时穿戴干净工作服:不合格扣 2 分
8．监测报告6持有效饮用水卫生检测评价报告:不合格扣６分
9．涉水产品※涉及饮用水卫生安全产品索取卫生许可批件，有验收记录
消毒剂符合有关卫生要求
10．环境卫生６水箱间内环境干净，不合格扣 6 分
二次供水水箱间专用，无其它设施及物品存放，不合格扣 3分
生产过程卫生要求12．饮用水消毒※有消毒设施并运转正常
有自动投加消毒剂的设备
有相应的安全装置能防止消毒剂泄露
13．输、蓄、配水管网管网不与排水设施和非生活饮用水管网连接；连接扣 1分
建立管网放水、清洗、消毒、检修制度和操作规程；未建立扣 1 分
贮水设备定期清洗、消毒，有记录；水箱定期排污，有记录
14．水质要求※未对二次供水进行检验；不予评定等级
出厂水质经卫生监督抽检不合格；不予评定等级
总分 128 分 合理缺项项目共 分 应得分共 分 被监督单位陪同人（签字）： 卫生监督人员（签字)： 、 年 月 日 年 月 日填表说明1．“项目”栏为
