XX省严重药品不良反应事件补充报告表XX省严重药品不良反应/事件补充报告表首次报告时间：年月日补充报告时间：年月日填报人：报告单位：编码为《药品不良反应/事件报告表》（简称“报表”）中：1.怀疑药品品种是否补充。（1）与报表一致，无补充□（2）需要补充□具体为2.怀疑药品批号是否补充。（1）与报表一致，无补充□（2）需要补充□具体批号为3.截至补充报告时2个月内，本单位收集到的同批次怀疑药品的不良反应情况。（1）无类似不良反应□（2）有类似不良反应□具体为例，其中严重例，死亡例。4.如非口服给药，给药途径是，给药速度/量为。5.报表中是否涉及实验室、影像检查结果。（1）否□（2）是□附“检查结果”复印件。张。....6.患者如为住院患者，该不良反应在病程中是否有记载。（1）否□（2）有□附该不良反应发生当日“病程记录”部分复印件：页。...............7.患者转归情况怎样。（1）与报表一致，无补充□（2）需要补充□具体转归结果为8.关联性评价：（1）adr□（2）不合理用药□（3）用药错误□（4）药品质量问题□（5）其他□，具体结果为9.评价意见简述：第二篇：药品不良反应报告表药品不良反应报告表患者姓名：性别：民族：体重：（kg）年龄：既往（家族）药品不良反应/事件情况（无或有；有请说明）：原患疾病：病历号/门诊号：第1页共18页联系方式：不良反应/事件名称（注：不良反应的症状）：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：患者于年月日因使用了用法、用量厂家批号用药时间月日至月日，用药后（何）时出现了（不良反应的症状），（针对该药品不良反应的症状）时采取的措施（是否停药及相应的检查和观察生命体征变化），在月日时，的症状开始缓解或消失。填报企业、医院名称（单位名称）：报告人职业：报告人签名（手签存档）：报告日期：年月日备注：1.严重病例应标明生命体征变化第2页共18页2.新的报告（药品说明书没有说明的即为新的）3.严重的报告（不良反应症状经过抢救者或导致住院或住院时间延长（住院时间是否达到48小时），病程延长5天以上的根据情况判定。联系电话：66892008、88161283）规范《药品不良反应/事件报告表》填报为进一步规范药品不良反应病例报告的书写，加强报告质量控制，保证报告的规范性、完整性和真实性，不断提高药品不良反应信息利用度。现将《药品不良反应/事件报告表》规范化填报提出以下要求：基本要求国家中心在数据库中利用检索统计的方法对数据加以整理、分析和利用。要求报表填写人员保证基础数据的精准，避免错误出现，才能使国家中心检索的宏观数据准确。1、内容应客观真实、完整准确，避免错别字、缺漏项的出现；2、避免使用报告表中未规定的符号、代号和不通用的缩写形；3、每一个病人填写一张报告表；4、尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容确实无法获得时，可填写“不详”；5、省中心对不规范的电子报表采用在线直接退回，并提示报表中存在的问题，而上报机构收到退回的电子报表要认真对待，及时完善报表内容。主要存在问题一、报告单位填写。报告单位为上报报表的单位全称。填写报告单位名称应统一、规范，务必做到经核实准确无误、一字不差，不可使用不规范简称，已在网上注册的填报单位必须与网报医院注册名称一致。否则，可能造成检索时找不到单位或数量漏检的情况。主要存在问题例如：“xx市第一人民医院”，如果简称“xx市第一医院”或“xx市一院”，系统会认为这是三家医疗机构，在检索统计时，按照所输入的名称分别统计报表数量。部门、电话：填写不良反应发生的科别，如内科、外科等；电话应填写第3页共18页相应的科室电话。要求：各级监测机构集中填报表时，部门应填写不良反应发生的医院全称加上科别，如“xx市第一人民医院内科”，电话填写相应的科室电话，并注意填写区号，无相应科室电话可填医院电话，保证报表的可追溯性。报告日期。纸质报表填报日期。二、患者情况姓名、性别、出生年月、民族、体重等如实填写。体重注意以千克（公斤）为单位。若患者为幼儿及昏迷、中风等行走困难的病人，如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。联...
