岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院心血管内科潘港病史采集及体格检查岳阳市一人民医院内容(Contents)一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史（社会及职业史）月经史家族史问诊提纲病历内容记录格式岳阳市一人民医院一般项目(Generaldata)姓名性别年龄婚姻民族职业通讯地址病史叙述者及可靠程度入院日期记录日期岳阳市一人民医院主诉(Chiefcomplaint)病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间岳阳市一人民医院主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字岳阳市一人民医院Samples发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时岳阳市一人民医院Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时岳阳市一人民医院注意的问题主诉要有一定的意向性主诉一般不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年岳阳市一人民医院现病史（Presentillness）1．起病情况与患病时间及诱因；2.主要症状的特点；3.病情的演变与发展；4．伴随症状；5诊治经过；6.病程中的一般情况岳阳市一人民医院现病史内容起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因岳阳市一人民医院一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…现病史内容岳阳市一人民医院主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续现病史内容岳阳市一人民医院主要症状的特征症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容岳阳市一人民医院病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容岳阳市一人民医院诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容岳阳市一人民医院诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况*糖尿病病人用降糖药情况*心衰病人服用毛地黄情况*哮喘病人使用茶碱情况*结核病人服用抗痨药情况*感染病人使用抗生素的情况岳阳市一人民医院一般情况患病后的全身表现:饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况岳阳市一人民医院注意问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散岳阳市一人民医院既往史（过去史）Pasthistory既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史岳阳市一人民医院既往所患疾病及治疗情况重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等既往史（过去史）Pasthistory岳阳市一人民医院系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史既往史（过去史）Pasthistory岳阳市一人民医院Howtodoit？自我介绍，相互认识首先询问就诊原因尽可能给病人机会以自己的方式述说倾听病人陈述对病人的症状做出准确判断从病人的叙述中形成诊断假说提出适当问题，缩小诊断范围综合归纳出病史岳阳市一人民医院注意事项(Tentions)避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗注意病人的文化层次...
