【高血压病人外科手术时的几个问题】张秉钧作者单位:中国医科大学第二临床学院(沈阳,110003)中国实用外科杂志2000年4月第20卷第4期1高血压的诊断标准随着对高血压病研究的不断深入,有关高血压的诊断标准也在不断修正。根据世界卫生组织、国际高血压学会1999年的建议,最佳血压为:收缩压(SBP)<16.0kPa(120mmHg),舒张压(DBP)<10.7kPa(80mmHg)。正常血压SBP<17.3kPa(130mmHg)且DBP<11.13kPa(85mmHg)。正常血压高值SBP17.3～1815kPa(130～139mmHg)或DBP11.3～11.9kPa(85～89mmHg)。高血压Ⅰ度SBP18.7～21.2kPa(140～159mmHg)或DBP12.0～13.9kPa(90～99mmHg);Ⅱ度SBP21.3～23.9kPa(160～179mmHg)或DBP13.3～14.5kPa(100～109mmHg);Ⅲ度SBP≥24.0kPa(180mmHg)或DBP≥14.7kPa(110mmHg)。SBP与DBP属于不同度时,以高值为准。2病理生理及病情估计高血压病的初期改变是血管内皮系统功能失常,内皮依赖性血管舒张功能减退,周身细小动脉痉挛,日久管壁缺氧呈透明样变性,小动脉压力持续升高时,内膜纤维组织和弹力纤维增生,管腔变窄、阻塞,使细小动脉硬化和数量减少,各脏器因供血不足而遭受损害。其中以心、脑、肾损害最为严重。所以,高血压的危险度(RISK)分级不仅取决于血压的高低,更取决于是否并存高血压以外的危险因子(男>55岁、女>65岁、吸烟、总胆固醇>6.5mmol/L、糖尿病、高血压家族史等),靶器官损害(左室大、蛋白尿/血肌酐轻度升高106.08～176.8μmol/L、视网膜动脉变细等)及并发症(脑梗死、脑出血、心肌梗死、高血压、心衰等)。Ⅰ、Ⅱ级高血压并存1～2个危险因子即属中度危险,并存3个以上危险因子或靶器官损害或(和)糖尿病及Ⅲ度高血压均属高度危险,Ⅰ、Ⅱ级高血压有并发症,Ⅲ级高血压并存一个以上危险因子,靶器官损害或(和)并发症均属极度危险。所以高血压的治疗,不仅在于降压,更重要的是保护脏器,防止心血管损害的进展。3围手术期的血压剧烈波动病人到手术室诱导之前,气管内插管操作,切皮及手术探查等强刺激,手术结束拔管前后,在高血压病人自身调节机能减退情况下,由于交感肾上腺系统及肾素血管紧张系统兴奋和激活花生四烯酸代谢血栓素A2产生增加等一系列应激反应,极易发生血压急剧升高,其中以气管插管反应最强。此时,为了降低过高的血压,如麻醉加深过快或麻醉药与降压药的不恰当的重合使用,又可造成血压的急剧过度下降,为提升过低的血压,常在给升压药同时又减浅麻醉,又可引起血压的再度剧升,如此造成血压的跳跃式波动。血压剧升超过代偿极限,除可引起脑血管破裂出血外,根据我科在高血压大鼠的实验观察结果,心、脑、肺均发生缺血缺氧性改变,肺水肿不仅是左心衰竭引起,肺本身的缺血改变也是重要原因。其损害程度不只取决于血压升高的程度,还取决于高血压持续的时间。如反复波动,由于再灌注损伤,则可使损害加速、加重,血压过低,由于冠状血管灌注不足同样引起心肌缺血,甚至心跳骤停。持续较长时间的低血压由于血流缓慢,则易引起脑血栓形成。4血压波动的防治围手术期的血压剧烈波动,既是病人的主要危险,也是麻醉管理的最大难题。4.1术前准备术前充分准备对预防血压波动及心脑血管意外十分重要,对Ⅰ度高血压并有心、脑血管损害、糖尿病及ⅡⅢ度高血压均应给予药物治疗。综合各家报道,一般认为降压目标值以18.7/12.0kPa(140/90mmHg)左右为合适。在实际掌握上根据具体病情可略有差异。青、少年可稍低,可以降至最佳或正常血压水平,老年则宜稍高,并发脑梗死者稍高,有心梗病史者DBP不可低于10.9kPa。糖尿病病人目标值稍低者,心血管意外发生率低,DBP≤10.7kPa(80mmHg)者优于≤12.0kPa(90mmHg),有肾损害者宜稍低[17.3/(10.7～11.3)1kPa,130/(80～85)mmHg],尿蛋白超过1g/d者,争取降到16.7/10kPa(120/75mmHg)。经数日或数周的治疗,力求使病人心血管功能达到最佳状态。降压药应用到手术日晨。经适当的药物治疗后,可抑制应激反应的某些中间环节,改善调节功能,不仅能减小波动的幅度,还可增加对波动的耐力。治疗老年高血压,常用药物为β-受体阻滞剂,钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张Ⅱ(A)Ⅱ受体拮抗剂,后二者是目前较新型的降压药,具有较好的脏器保护作用,能扩张冠状血管,且不增加心率,降低...
