急性缺血性卒中静脉溶栓流程与临床路径王拥军首都医科大学附属北京天坛医院卒中生存链（7Ds)Detection(发现病人)Dispatch(派遣EMS)Delivery(快速转运)Door(到合适的医院)Data(临床资料)Decision(治疗决定)Drug(给药)北京脑血管病抢救治疗中心院前急性缺血性卒中救治体系（7Ds）卒中发作120/EMSDispatchEMS-现场•院前卒中筛检表•确定发病时间•ABC监测/Glu•快速通知医院IV溶栓血管内急诊治疗目标：PatientDetectionDispatch如果需要溶栓，30min到达卒中中心Call120fast!EMS根据卒中中心认证分诊初级卒中中心高级卒中中心公众早期识别症状症状发生5min内5min内EMSDiliveryEMS到达20min北京脑血管病抢救治疗中心急性缺血性卒中救治体系（7Ds）Drug患者到院急诊医生目标分诊MR检查O2,IV通道监测体征LabExam卒中小组CT排除出血NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁忌症不符合符合临床及MRI入选标准IV溶栓随机分组Door---IAthrombolysis(PTA)90minDoorDataIV10minDecision40min10minDoor---IVthrombolysis60min70minIAIA溶栓常规治疗NINDS卒中治疗基准（benchmarks）:2003指标基点门-医生问诊10分钟门-神经科检查15分钟门-CT扫描25分钟门-CT结果45分钟门-治疗60分钟关键救治时间点•判定是否卒中•开放肘正中静脉，输生理盐水•抽血化验（血常规、血生化、凝血象）•开取检查：头部CT、心电图、10分钟•神经系统加查•NIHSS15分钟•完成CT扫描25分钟•拿到CT报告•拿到所有血液化验报告45分钟•用上针对性治疗药物（如rt-PA)60分钟估计缺血性卒中的溶栓率（％）•美国1-7%1•加拿大3%2•德国3%3•瑞典2.3%41.Cochoetal.,Qureshietal.,2.Kapraletal,3.Heuschmannetal,4.(http://www.riks-stroke.org).*按每年130,000例卒中患者计算英国每种治疗措施可避免死亡或致残的例数接受该项治疗的比例每年治疗例数每治疗1000个患者的获益例数避免死亡或致残的例数阿司匹林80%104000131350卒中单元60%78000564370溶栓2%208063130Thrombolysis30%31200471470英国每种治疗措施可避免死亡或致残的例数接受该项治疗的比例每年治疗例数每治疗1000个患者的获益例数避免死亡或致残的例数阿司匹林80%104000131350卒中单元60%78000564370溶栓2%208063130Thrombolysis30%31200471470缺血性卒中处理时间策略0－3小时•识别是否卒中•CT•判定是否溶栓•静脉rt-PA3-9小时•多模式影像学•判定有无可挽救组织•适合病例溶栓9小时以上•全面检查、充分评估•卒中病因和发病机制判定•分层诊断和处理•康复、二级预防筛查溶栓适应征急性缺血性卒中0－3小时CT扫描有无溶栓适应症3－9小时多模式影像有无错配模型9小时以上是否后循环非后循环不溶栓1.年龄18-80岁2.临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血3.卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别筛查溶栓禁忌征急性缺血性卒中0－3小时CT扫描有无溶栓适应症3－9小时多模式影像有无错配模型9小时以上是否后循环非后循环不溶栓1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中3.发病时伴有癫痫发作4.3月内有过卒中史5.发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限6.既往有卒中史且合并糖尿病病史7.血小板计数<100,000/mm38.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg筛查溶栓禁忌征急性缺血性卒中0－3小时CT扫描有无溶栓适应症3－9小时多模式影像有无错配模型9小时以上是否后循环非后循环不溶栓9.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）10.目前或既往6个月内有显著出血性疾病11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR>1.512.已知有颅内出血病史或怀疑颅内...
