颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理2016-9-26病例行CTA示大脑前交通动脉瘤。经对症支持治疗近20天，病情稳定，拟全麻下行介入栓塞术。入室印象：神清，应答切题。口唇干燥，心肺（-）。四肢活动可，双下肢不肿。术前ECG、实验室检查无殊。手术麻醉过程：准备：常规心电、SpO2、IBP监测诱导：快诱导气管内插管顺利维持：静吸复合，循环较稳定近术毕，Bp不明原因病例苏醒：略呛咳予拔管，病人睁眼，呼吸、血压平稳，但呼之不应，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌张力高。予纳洛酮、甘露醇无明显好转。病例1.术前评估重点内容？2.如何诱导、维持？麻醉深度？3.气道管理方法--插管/喉罩？4.围术期严重并发症的识别与处理？问题颅内动脉瘤--概述颅内动脉瘤--病因、分类分类颅内动脉瘤介入治疗创伤小，疼痛轻，但其操作精细，要求患者有较高的配合条件，以保证提供高质量、静止的径路图。并发症：术中破裂、脑缺血。介入栓塞术特点1.术前评估2.麻醉管理3.严重并发症预防与处理麻醉方法多选择全麻麻醉管理目标：维持循环稳定主要风险：破裂出血麻醉方案1.术前评估a.心血管：高血压、心律失常、心肌损伤b.肺部：神经源性肺水肿、坠积性肺炎c.电解质紊乱：利尿剂、呕吐、脑耗盐综合征d.神经系统：Glasgow昏迷评分、Hunt和Hess分级Hunt和Hess分级I级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直II级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍V级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。2.麻醉管理a.监测ECG、IBP、SPO2、PETCO2、体温等b.气道喉罩可用于Hunt-Hess分级I～II级需要早期拔管行神经功能评估的患者，余以气管内插管为妥。c.通气维持正常通气水平，PETCO230～35mmHg。2.麻醉管理避免插管拔管期间波动，术中MAP60mmHg降压：尼卡地平、艾洛，不用硝普钠、硝甘升压：去氧、去甲、多巴胺维持正常血容量，不推荐3H疗法（高血压、高血容量和血液稀释），NS有助于改善低钠血症维持足够的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期间确保患者无呛咳、体动d.循环f.深度e.液体3.严重并发症预防与处理a.术中破裂出血原因与患者血管条件、血压波动明显、导管导丝操作、过度填塞等有关。表现为血压急剧升高，造影剂外渗。处理：立即中和肝素；控制血压，保持生命体征平稳；迅速填塞，少用造影剂；甘露醇、速尿等降颅压。术后复查CT决定是否手术清除血肿。预防：麻醉深度足够，无呛咳、体动；操作轻柔，警惕危险易破动脉瘤。3.严重并发症预防与处理b.脑缺血--脑梗死血栓形成或原有血栓脱落、弹簧圈到位不正确导致正常血管栓塞、CVS等。预防：对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛。处理：溶栓或取栓术；取出逃逸的弹簧圈；尼莫地平全程足量使用。1.熟悉动脉瘤相关病理生理2.维持循环稳定3.关注手术进度及严重并发症的识别总结防祸于先而不致于后伤情。知而慎行，君子不立于危墙之下，焉可等闲视之。
