足内侧皮瓣河北医科大学第三医院手外科张哲敏[应用解剖]足内侧皮瓣的动脉属于多源性，主要有：内踝前动脉、跗内侧动脉、拇趾的趾底内侧动脉浅支和足底内侧动脉的浅、深支。皮瓣的静脉血管有深、浅两组。上述各动脉均有自身的伴行静脉，多为2支；另外3~5条属于大隐静脉系统的足内侧缘浅静脉。皮瓣的神经支配有两条：腓浅神经的足背内侧皮神经和隐神经，两者经踝关节前方，向下走行于深筋膜浅面，分布于足内侧皮肤。［适应症］以近端为蒂转移，可修复内踝、跟腱、跟底等创面；以远侧为蒂转移,可修复足前部的背侧和跖侧创面。［手术方法］1．皮瓣设计2．手术步骤1．皮瓣设计三个旋转点：①以踝间线中点附近为皮瓣旋转点时，血管蒂为内踝前动脉或跗内侧动脉，可修复足背近侧及内踝周围的创面；②以内踝尖下方2.5cm处为皮瓣旋转点时，血管蒂为足底内侧动脉的浅支，可修复跟腱区和跟底部创面；③以第一跖趾关节近侧2cm处为皮瓣旋转点时，血管蒂为母趾底内侧动脉浅支与足内侧血管弓的交通吻合支，可修复远侧的足背、足底创面。线：舟骨粗隆至第一跖骨头内侧中点的连线为皮瓣的纵轴线。面：深筋膜下，紧贴骨膜。范围：皮瓣的前界可达第一跖骨中段，后界可达内踝最凸出点的垂线，皮瓣大小约10cm×6cm。2．手术步骤以足底内侧动脉浅支或深支为蒂的足内侧皮瓣：内踝后弧形切口，切开踝管显露胫后动、静脉，向下解剖出足底内侧血管神经。然后将拇展肌起点自舟骨粗隆及屈肌支持带上松解，即可见到足底内侧血管分为浅支和深支。选择优势血管，决定皮瓣的血管蒂。若以浅支为蒂，则切断深支。以内踝前动脉或跗内侧动脉为蒂的足内侧皮瓣：内踝前向足背作纵切口，暴露出足背血管神经束及由其内侧发出的内踝前动、静脉和跗内侧动、静脉。选择其中一组主要者作皮瓣的血管蒂。再沿皮瓣前缘切开，向外牵开母长伸肌腱，“Z”形切断胫骨前肌腱。然后切开皮瓣周缘，切断足底内侧血管浅支和深支的内侧分支。在皮瓣的蒂部保留隐神经或足背内侧皮神经，成为带感觉神经的皮瓣。远端蒂足内侧皮瓣：皮瓣的旋转点在第一跖趾关切内缘的近侧2cm处。先解剖蒂部，自旋转点向皮瓣作纵切口，在真皮下向两侧剥离皮肤瓣，保留其真皮下血管网的完整。拇趾底内侧动脉浅支向背侧发出的交通吻合支比较细小，一般以切取宽2cm左右的筋膜蒂比较安全，其中即包含了营养皮瓣的细小血管。［注意事项］以近端为蒂时可进一步分离到近侧的主要血管，血管蒂较长；可切取带部分拇展肌的足内侧肌皮瓣，填充骨缺损，增加抗感染能力；术前应认真进行超声多普勒探测，对皮瓣血管蒂的选择作到心中有数；［注意事项］四个关键点：①踝间线中点附近，为内踝前动脉或跗内侧动脉发出的部位；②内踝尖下方约2.0cm处，为足底内侧动脉浅支的浅出及与内踝前动脉后支吻合的部位；③第一跖趾关节近侧2.0cm处，为的趾底内侧动脉浅支浅出及与足内侧动脉弓吻合的部位；④胫骨前肌腱在内侧楔骨的附着处，为内踝前动脉与跗内侧动脉相互间吻合支的交汇部位。［注意事项］三条血管线：①胫骨前肌腱后缘，为确定内踝前动脉的血管线；②胫骨前肌腱前缘，为确定跗内侧动脉的血管线；③拇展肌上缘，为确定拇展肌上缘血管弓的方向线。在胫骨前肌腱附着处，是血管的交汇处，血管又紧贴骨膜，操作应十分细致，防止损伤拇展肌上缘血管弓。谢谢大家！
