福州市中医院查房记录表病区:呼吸内区时间:地点:护理站一、查房目的:掌握慢性阻塞性肺疾病病人的护理要点二、重点解决问题:针对慢性阻塞性肺疾病急性加重制定切实可行的护理措施三、查房内容:主持人:今天我们进行慢性阻塞性肺疾病急性的护理查房,讨论一下慢性阻塞性肺疾病的有关知识及护理,首先请责任护士简要汇报一下病史。(一)病情汇报(二)简要病史:陈建东,男,2017-06-28,入院。现病史:患者缘于10余年前开始出现咳嗽,初起不重,每日晨起咯1-2次白色粘痰,未予重视,渐成慢性每年均于冬春寒凉之季感寒后咳嗽明显加重,伴咯大量白色粘痰,现以“反复咳嗽、咯痰10余年,气喘7年,加重1周”为主诉.门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住入院。辰下:咳嗽、咯痰,痰色黄质粘稠,不易咯出,安静状态下即感气喘,活动后加剧,尚可平卧但喜半卧位,稍恶寒,鼻塞,头痛,纳差,寐可,小便尚调,大便平素较黏腻。患者既往有肺结核病史,未重视行规范治疗,现病情不详;高血压病史,4年前多次不同日测得静息状态下血压高于140/90mmHg,最高血压155/95mmHg,长期口服氨氯地平5mgqd,血压未监测。(三)床边查体查体:T36.5℃,P98次/分,R21次/分,BP140/82mmHg,血氧饱和度99%(1L/分鼻导管吸氧),神志清楚,精神尚可,呼吸急促,舌暗红,苔淡黄腻,脉滑数。颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音低,右下肺可闻及少许呼气相干啰音,余肺未闻及干湿性啰音,心率98次/分,律齐,腹平软,无压痛反跳痛,双下肢无浮肿,生命征存在,病理征未引出。入院后主要医嘱:1、Ⅰ级护理2、清淡饮食3、病重通知4、心电、血氧饱和度监护5、留伴1人,防跌仆6、持续低流量吸氧。四、讨论主持人:针对这个病人,可以提出哪些护理诊断及相应的护理措施?护理诊断:舒适度改变(与头晕、头痛有关)有受伤的危险(与头晕而致的动作失衡不能自主有关)思虑、恐惧(与担心预后知识缺乏有关)生活自理能力下降(与体弱、动则喘促有关)睡眠形态紊乱(与咳嗽、咯痰、喘息有关)1、舒适度改变(与头晕、头痛有关)护理措施:(1)持续低流量氧气吸入,2-3升/分。(2)卧床休息,取半卧位,创造安静舒适的环境,避免嘈杂,减少探视。(3)畅情志,避免不良情绪刺激。(4)严密观察生命征,加强巡视,如有异常,及时通知医生。(5)保持大便通畅,勿用力排便,少量多餐勿饱餐。(6)头痛与高血压密切相关,要定时监测血压,必要时遵医嘱给予降压药。(7)指导病人放松技术,如心理训练,音乐治疗,缓慢呼吸等。2、有受伤的危险(与头晕而致的动作失衡不能自主有关)护理措施:(1)定时测量病人血压并做好记录。(2)病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时,应嘱病人卧床休息,上厕所或外出时有人陪伴,若头晕严重,应协助在床上大小便。(3)呼叫器应放在病人手边,防止取物时跌倒。(4)避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素,必要加用床栏。3、思虑、恐惧(与担心预后知识缺乏有关)护理措施:(1)关心安抚病人,加强巡视,多与病人沟通,及时解决病人的问题。(2)向病人解释介绍疾病的原因,诱因转归,使之心中有数,积极配合治疗。(3)鼓励家属多陪伴以增加病人的安全感。(4)经常深入病房做好有关疾病的健康教育。4、生活自理能力下降(与年老体弱、动则喘促有关)护理措施:(1)保持床单位清洁干燥,做好晨晚间护理;(2)留家属陪伴;(3)加强巡视,生活必需品放在易取处,尽量满足病人的日常生活需要;(4)加强生活护理,如协助翻身、进食、起床等;(5)将呼叫器放在病人枕边,以便随时与医务人员联系。5、睡眠形态紊乱(与咳嗽、咯痰、喘息有关)护理措施:(1)保持病室走廊安静,避免一切刺激,为患者创造良好的睡眠环境。(2)指导患者睡前不看刺激性书籍,影视,不饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料,指导患者睡前勿运动,保持情绪稳定,勿兴奋。(3)协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境改变。夜间病...