第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共4页国际注册内部控制师申请表CICSCertificationApplicationForm专用于：CICS级别※编号/No.填表日期/Date：月/日/年填表说明：1、本表经计算机填写后，打印提交有效；2、需要本人填写的内容必须全部填写，不得缺项；；3、[※]部分由ICI中国总部工作人员填写；4、所填学历须为国家教育部门承认的正规学历；5、本表中填写的英文姓名应与申请人本人所持之护照一致，如无护照则按照汉语拼音填写。※申请结果/Result接受/Accept拒绝/Reject1.基本信息GeneralInformation（本部分内容请务必填写准确完整）姓/Surname名/FirstName2寸彩色照片姓/Surname[英文姓]名/FirstName[英文名]国籍/Nationality性别/Sex女/F男/M电话/Tel手机/Mobile电子信箱/E-mail身份证号/IDNo.家庭地址/HomeAddress邮编/ZIP单位地址/BusinessAddress邮编/ZIP信函寄至/SendMailTo:家庭（Home）单位（Business）学位/Degree出生地/PlaceofBirth职位/职称Title/Position2.教育经历EducationalBackground起/From止/To学校名称/Institution证书/学位Diploma/Degree专业//Major年月年月3.专业证书ProfessionalCertificates发证时间/IssueDate证书名称/CertificateTitle发证单位/IssueUnit第2页共4页第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共4页年月（※只填写与内部控制设计与评估相关的专业职称证书，如：会计、审计、评估、信息系统设计与管理等）第3页共4页第2页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共4页4.专业工作经历WorkingExperienceNo.1：工作时间/Period工作单位/Unit起/From：年月止/To：年月部门/职位Dept/Position主要工作职责/MainDuties主管人姓名/NameofEmployer职位及电话/Title&TelNo.2：工作时间/Period工作单位/Unit起/From：年月止/To：年月部门/职位Dept/Position主要工作职责/MainDuties主管人姓名/NameofEmployer职位及电话/Title&TelNo.3：工作时间/Period工作单位/Unit起/From：年月止/To：年月部门/职位Dept/Position主要工作职责/MainDuties主管人姓名/NameofEmployer职位及电话/Title&Tel（※只填写与内部控制设计与评估相关的工作经历，可另附页加以说明。）5.个人声明我保证所填写内容真实、完整、正确。提供任何虚假信息将会丧失申请资格。Iassurethattheinformationprovidedbymeonthisformistrue,completeandcorrect.Iunderstandthatanyuntrueinformationwillleadtothewithdrawalofmyapplication.签名/Signature日期/Date年月日※以下由工作单位填写/FilledbyAgent兹证明该申请人所提供的信息的真实性。如有不实，本单位将承担相应责任。Wecertifythattheinformationprovidedbytheapplicantistrue.Ifnot,ourunitwillbearcorrespondingresponsibility.负责人签名/Signature工作单位公章/Seal日期/Date年月日第4页共4页第3页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共4页※以下由国际内部控制协会中国总部填写/FilledbyICIChina对申请结果的初步审核意见：接受/Accept拒绝/RejectICI中国总部执行机构公章/Seal备注：本人需提供的资料清单：1CICS资格认证申请表原件，蓝、黑色笔正楷填写1份2学历/学位证书验原件，留复印件1份3身份证验原件，留复印件1份42寸彩色近照原件（数量包括申请表中所贴照片）4份5各类相关职业资格证书验原件，留复印件1份6获得内部控制专业知识与技能，参加培训的相关证明材料7在内部控制实务工作经验的相关证明材料报名机构确认签名：日期：年月日CICS资格认证申请者须知：1、CICS资格认证申请者提交申请表之后，由ICI中国总部会按照《国际注册内部控制师职业标准》对CICS报考者的考试资格进行初步审查，并将初审合格者的申请信息报送ICI认证委员会。ICI认证委员会将对报考者的考试资格进行确认，并将资格确认结果通知ICI中国总部。ICI中国总部执行机构负责将CICS资格确认结果通知报考者。资格审查和确认大约需要30天。2、如果CICS资格认证申请者因为申请表填写的信息不完全或有错误等原因，初次申请未能通过资格审查的，可以在三个月后重新提交申请表。对于再次提交的申请表，资格审查阶段仍然需要30天。3、未能通过初次考试的申请者，通过提交补考申请，可以再参加两次考试，但应交纳补考所需的费用1,500元人民币。
