抗凝药物在肿瘤患者中的应用 VIP免费

抗凝药物在肿瘤患者中的应用随着医疗科技的飞速发展，肿瘤治疗水平不断提高，恶性肿瘤治愈率及患者生存率逐年上升。肿瘤与心血管疾病存在诸多共同易患因素，肿瘤治疗亦可对心血管系统造成致病性损伤，因此，肿瘤幸存者的心血管健康问题越来越受到关注。血栓性疾病是临床最为常见的心血管疾病之一，同样常见于肿瘤幸存者。抗凝药物则是治疗血栓性疾病的基石。然而，鉴于肿瘤疾病的特殊性，抗凝药物应用于肿瘤患者与普通人群相较具有许多不同之处。1.流行病学恶性肿瘤是血栓性疾病重要的危险因素。据统计，肿瘤科住院患者中静脉血栓疾病的总体发生率高达20%，可使患者的死亡风险增加2-5倍，现已成为肿瘤患者非肿瘤因素致死的首要原因。一项基于43,967例实体恶性肿瘤住院患者的流行病学调查显示，非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌及肝癌患者静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）发生率显著升高。不同肿瘤患者肺动脉栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）发生率大致为：胰腺癌35％，肺癌20％，泌尿系统肿瘤19％，结肠癌15％，胃癌16％以及乳腺癌15％。2.发生机制传统观点认为，血栓性疾病（尤其是静脉血栓）的发生机制主要由内皮功能损伤、局部血流淤滞及血液高凝状态三方面（即Virchow三要素）构成。尽管肿瘤治疗相关性血栓在疾病的始动因素方面有一些特殊之处，但以上三个过程仍是其发生、发展和致病的核心环节。3.抗凝药物在肿瘤患者中的应用抗凝药物是对血栓栓塞性疾病进行治疗和预防的基础用药。近年来，虽有越来越多专门针对肿瘤人群的临床研究见诸报道，但总的来说，肿瘤患者的抗凝方案尚无一定之规，对肿瘤患者进行治疗或预防性抗凝还需遵循个体化原则。3.1普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）UFH是历史最为悠久的一类非口服抗凝药物，多需静脉滴注或泵入给药，亦可皮下注射，具有抗凝效果确切、起效快，停药后短时间内即失效等特性。由于其使用期间需频繁监测患者的出凝血功能、注射部位血肿及肿瘤患者中肝素诱导血小板减少等并发症风险较高，目前在肿瘤患者中已较少使用。3.2低分子肝素（low-molecular-weightheparin，LMWH）LMWH是目前在肿瘤人群中研究证据最多的抗凝药物，具有不良反应少、起效快、疗效佳等优势，已被多部临床指南或专家共识列为肿瘤患者VTE的首选治疗及预防药物。Meta分析提示，达肝素较维生素K拮抗剂可显著降低肿瘤患者VTE的发生风险（HR=0.48，p=0.002)。PROTECHT研究表明，与安慰剂相比，皮下注射那曲肝素（3800anti-XaIU，每日一次）可使肿瘤患者动静脉血栓事件发生率下降约50%（那曲肝素组2.0%vs安慰剂组3.9%）。SAVE-ONCO研究则提示，超低分子量肝素Semuloparin可使晚期进展性实体恶性肿瘤患者VTE发生风险降低近三分之二（Semuloparin组1.2%vs安慰剂组3.4%）。需要指出，以上两项临床研究并未根据患者的血栓发生风险进行分组，安慰剂组的总体VTE风险较低，而对血栓低危患者进行预防性抗凝又可因增加出血风险带来额外负担。因此，各国学者近年相继建立了多项针对肿瘤患者的VTE风险预测模型，其中以Khorana评分和Caprini评分系统最为常用，又以前者更为简单实用。Khorana评分由5个较容易获得的变量组成，其中包括肿瘤类型、化疗前血小板计数、血红蛋白水平、白细胞计数以及体重指数（BMI）。迄今，该评分已被证实可有效预测门诊及住院化疗患者VTE发生风险，并被多部相关指南及专家共识采纳、演绎，逐渐发展为临床实用性更强的改良Khorana评分。如表1所示，改良Khorana评分根据以上变量的不同临床情况予以相应赋分，累计0分者为VTE低危，1-2分者为VTE中危、≥3分者为VTE高危。队列研究显示，Khorana低、中、高危的恶性肿瘤患者2.5月内罹患VTE的风险分别为0.3%、2.0%和6.7%。目前认为，若无禁忌，需对Khorana评分≥3者进行预防性抗凝。表6-5-1改良Khorana评分3.3磺达肝癸钠磺达肝癸钠是一种人工合成的小分子戊糖，通过与抗凝血酶III（ATIII）结合介导对Xa因子的选择性抑制作用。鉴于其良好的安全性，既可用于肿瘤患者VTE的初始治疗，亦可替代肝素或低分子肝素用于HIT患者的后续抗凝治疗。需要指出的是，基于有限的临床证据，目前暂...